前额纵裂入路治疗前交通动脉瘤的临床分析

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【摘要】 目的 探讨经前额纵裂入路治疗前交通动脉瘤的临床疗效。
　　方法 回顾性分析3例前交通动脉瘤患者临床资料，均采用经前额纵裂入路开颅，行动脉瘤夹闭术。结果 3例患者术后恢复良好，无手术致残及死亡者。出院时GOS评分均为良好，随访 ～25个月，3例患者症状改善，无一例死亡，复查MRA前交通动脉瘤均全部关闭。结论 前额纵裂入路治疗前交通动脉瘤具有手术野暴露好，病灶周围组织损伤小，且在术中可控制双侧大脑前动脉A1段等优势，是一种治疗前交通动脉瘤较好的方法。
　　【关键词】 前交通动脉瘤； 前额纵裂入路；动脉瘤夹闭
　　文章编号：1003-1383(2011)05-0580-03 中图分类号：R 139.41 文献标识码：A
　　doi:10.39 9/j.issn.1003-1383.2011.05.015
　　
　　前交通动脉瘤（anterior communicating artery aneurysms，AcoAA）是颅内动脉瘤的主要血管瘤之一，其死亡率和病残率较高，因位置深在，解剖结构复杂，手术难度较大。2008年1月～2010年10月，我们采用经前额纵裂入路治疗前交通动脉瘤3例，取得了满意的疗效，现报道如下。
　　 资料与方法
　　1.一般资料 本组3例，男1例，女2例；年龄45～ 2岁，平均(41.3±3.5)岁。采用血管数字减影技术(digital subtraction angiography，DSA)进行全脑血管造影，双侧造影均能显示动脉瘤，直径 ～11 mm，平均8.9 mm。1例表现为头痛，2例以意识障碍、蛛网膜下腔出血为首发症状。术前Hunt-Hess分级:Ⅰ级2例，Ⅱ级1例。
　　2.影像学表现 3例均进行CT扫描，结果显示不同程度蛛网膜下腔出血，1例有纵裂小血肿占位，1例有额叶底面血肿，1例CT增强时发现基底池内高密度影。
　　3.手术方法
　　(1)手术指征及时机：大脑前动脉远段动脉瘤（大脑前动脉A1段、胼周动脉、胼缘动脉动脉瘤）。1例距最近一次动脉瘤破裂3 d以内，10 d以后2例。
　　(2)手术入路：全麻后侧卧位行腰椎穿刺，将硬脑膜外管置入脊髓蛛网膜下腔，采用仰卧，头中间位体位，头架固定头部，颈部后仰5°～10°，头部抬高约15°。头皮切口采用冠状单额切口，起自患侧颧弓上1.5 cm、外耳道前1 cm，于发迹内弧形走向中线并于发迹内1 cm跨过中线，止于对侧颧弓上方4 cm、外耳道前1 cm处，向前翻起皮瓣。根据动脉瘤位置确定骨瓣位置，此入路骨瓣不需要低至颅前窝底，因此一般不会开放额窦，于中线纵向钻两孔，两孔间距离为3～5 cm，以两孔连线为基底，铣刀铣开半圆形骨瓣，中线侧尽量接近上矢状窦缘，弧形剪开硬脑膜，翻向中线，暴露纵裂。关颅时充分止血后缝合硬脑膜，硬脑膜有缺损时可以取筋膜、肌肉或以人工硬脑膜修补，骨瓣复位，固定，分层缝合筋膜及帽状腱膜，缝合头皮。
　　(3)动脉瘤夹闭原则：①轻轻牵拉一侧半球，逐渐扩大暴露纵裂间隙，旋转手术床获得良好视野，注意保护引流至上矢状窦的额叶中的2～3支引流静脉。 ②先沿纵裂间隙垂直向下方探查，锐性分离双侧半球间蛛网膜，可电凝切断少量细小桥静脉扩大间隙，直至胼胝体，沿胼缘动脉探查找到动脉瘤。③分离动脉瘤应分离动脉瘤瘤蒂，尽量避免分离动脉瘤顶。充分分离动脉瘤瘤蒂两侧后，根据动脉瘤瘤蒂的直径选择适当的动脉瘤夹夹闭动脉瘤蒂部。④根据手术中情况，必要时临时阻断载瘤动脉。⑤采用多普勒超声监测载瘤动脉的血流指数，了解载瘤动脉有无狭窄。⑥尼莫地平稀释液灌洗术野，预防手术操作造成的血管痉挛。
　　结果
　　1.手术切除 术中发现颅内血肿2例，其中额叶血肿1例，大脑纵裂血肿1例。3行动脉瘤夹闭后切除(动脉瘤直径均＞10 mm)，术后恢复良好，无手术致残及死亡者。
　　2.临床效果 3例患者出院时症状缓解，出院时GOS评分（Glasgow outcome scale，GOS）均良好。均门诊随访进行体检和CT检查 ～25个月以上，平均随访1 .3个月，3例患者症状较术前改善，无一例死亡，复查MRA，动脉瘤均成功夹闭。
　　3.典型病例 患者，女，53岁，以“突发头痛5天”于2010年10月25日入院，入院查：BP：133/98 mmHg，神清，双瞳等圆等大，对光反射灵敏，GCS评分15分，颈亢，四肢肌力正常，生理反射正常，病理反射未引出。头颅CT示：蛛网膜下腔出血（见封四图1）。于2010年10月21日在贵阳医学院第一附属医院行全脑血管造影，诊断：①左侧大脑前交通动脉瘤；②右侧大脑前动脉未发育（见封四图2）。2010年11月9日在贵阳医学院第一附属医院行320CTA检查见：双侧大脑前动脉A2段均起自左侧大脑前动脉A1段，右侧大脑前动脉A2段起始处见3 mm×3 mm×2 mm动脉瘤(见封四图3)。积极术前准备后于2010年11月11日在全麻下行冠状切口经大脑纵裂入路动脉瘤夹闭术，手术顺利，术后2周复查MRA（见封四图4）及CT平扫（见封四图5）。术后1个月出院，神清，对答切题，行走、语言无障碍。
　　讨论
　　前交通动脉区是颅内动脉瘤最常发生的区域，约35%的颅内动脉瘤源于此处［2］。由于动脉瘤其位置深在，周围邻近第三脑室前部、视交叉、丘脑下部和Heubner回返动脉等重要结构、前交通复合体变异较多，手术难度较其它前循环动脉瘤难。对于破裂的前交通动脉瘤常规先行头部CT检查，一般表现为前纵裂、环池及双外侧裂高密度影。初步确定前交通动脉瘤可能后，再行血管成像DSA检查。DSA 能显示动脉瘤的供血特点，穿动脉的分布和走行， Heubner回返动脉的走行特点，以及动脉瘤的形态、大小、瘤颈宽度、瘤颈指向等。良好的术前影像学检查及评估，对术中成功夹闭动脉瘤和避免下丘脑穿动脉损伤具有重要意义。动脉瘤治疗方法较多，但到目前为止动脉瘤颈夹闭术仍为首选［1］。
　　前额纵裂入路被认为是安全的、行之有效的手术方法［3］。开颅动脉瘤夹闭术最终目的是：确实而安全将动脉瘤夹闭。为此，瘤动脉的保存，瘤蒂的确认以及一些穿动脉确认和保存至关重要。本组3例患者均采用DSA清楚地显示动脉瘤及其周边的立体结构，对动脉瘤及其周边的组织结构及解剖学结构充分了解，正确指导进行了脉瘤夹闭术。手术方法采用纵裂入路，其切口更接近前颅底，缩短了至鞍结节的距离，可减少额叶牵拉，增加手术视角，显露清楚。可以同时显露鞍上、鞍内及蝶窦，特别是充分暴露鞍旁，直视鞍后达脚间窝、脑桥腹侧。在手术视野直视下切除肿瘤和保护颅底大血管及丘脑下部、垂体柄等重要结构，最大限度避免盲目操作带来的不良后果。骨窗前缘低，便于手术操作，骨窗前缘至鞍区的距离明显缩短，便于手术操作及颅底修补。扩大了视交叉前间隙，克服了前置型视交叉的操作障碍，由中线入路便于处理双侧鞍旁［4］。前额纵裂入路治疗前交通动脉瘤具有手术创伤小，缩短手术时间，手术野暴露好，是一种较好的手术方法。不仅可减少脑组织的损伤，术中达到交通动脉瘤的距离最短，病灶周围组织损伤小，且在术中可控制双侧大脑前动脉A1段，便于术中临时阻断动脉瘤供血动脉，控制术中出血，放入动脉瘤夹方便，手术中减少了损伤额叶脑出血和穿动脉，减少术中精神症状的发生和加重。
　　动脉瘤夹闭术后还要预防相应的并发症，其中缺血性和出血性并发症发生最多，有文献报道其并发症发生率为12.0%～18.5%，病死率为2. %～3.2%［5， ］，动脉瘤夹闭术后轻微的肢体麻痹，载瘤动脉狭窄及穿通枝损伤等伴随的一过性神经后遗症的确诊率明显增高［3］。因此，慎重选择动脉夹闭术的适应证，手术部位操作，麻醉风险的确定，动脉瘤蒂夹闭等问题对动脉瘤夹闭术的成功至关重要。另外，脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血最严重的并发症之一，即使动脉瘤被成功处理关闭后，其发生率仍高达30%～10%，对幸存者有显著神经功能缺损的发生率约为30%［1］。本组病例早期手术清除蛛网膜下腔积血，应用尼莫地平冲洗及尿激酶溶栓治疗减少了血管的痉挛发生。综上所述，前额纵裂入路是一种治疗前交通动脉瘤较好的方法。
           
       参考文献
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　　(收稿日期：2011-01-02 修回日期：2011-08-25)
　　(编辑：潘明志)
            
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