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中图分类号：R19 文献标识：A 文章编号：1009-4202（2011）12-198-02
随着我国经济的发展，人民生活水平的提高，城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的全面推行，新的医药卫生体制改革全面推进，社会卫生事业的发展，人民群众对医疗服务的需求越来越大，国家、社会各界、人民群众对医疗服务费用高度关注，各级财政投入不断增长，医院的收入来源构成，管理体制也在发生很大变化，公立医院回归公益性基本职能等，都要求医院经济管理迫切需要由宏观粗放型管理向微观核算型管理发展。如何利用有限的卫生资源，低耗费、高质量地为患者提供医疗服务，并获取较好的经济效益，使医院能够持续发展，已成为医院管理工作首要解决的问题，而细化成本核算则是适应形势发展需要，实现医院有效管理的前提。
一、细化成本核算的必要性
总的来看，是形势发展的需要，提升医院管理水平的需要，尤其是新医改的推行，对细化医院成本核算提出了更为迫切的要求。
（一）政府对医院规范管理的需要
一是合理核定财政投入经费的需要。随着医疗经费补偿机制的建立，财政的专项补助、收支差额补助等都需要核定医疗费用的成本构成。二是政府制定医疗服务价格的需要。随着基本药物制度的实施，对医院实行药品零差率销售政策，相应需要合理确定医疗服务价格，尤其是新医改试行的按病种收费改革，直接对医院按病种核算成本提出了要求。三是政府对医院实行绩效考核，推行激励分配机制的需要。细化成本核算是推行上述措施的前提。
（二）建立医疗服务价格谈判机制的需要
新医改的重点内容之一就是要发挥医疗保障对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的制约作用，建立医保经办机构与医疗机构的谈判机制，改革医保支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付，上述措施都对医院细化财务核算提出了明确要求。
（三）适应多方监督医疗费用的需要
“看病贵”是社会各方普遍反映，高度关注的问题。客观地说，从深层次来看，是涉及到医药管理体制问题，药品流通体制问题，医院的经费投入问题，解决这一问题需要综合配套改革。但从医院本身来说，由于目前医院成本核算不细化，不能提供准确的具体医疗费用项目的完全成本，使得医院成本成了“外界看不明白，医院自身也说不清”，医院处于尴尬地位，新医改的推行，新农合、社保的全面覆盖、基本药物制度的实施，第三方监管制度的建立，政府、医保机构、社会团体、新闻媒体、人民群众等各方对药价、医疗服务费用高度关注，公立医院的公益性职能，也要求医院的成本核算必须准确、规范、逐步公开透明，这些都要求医院需提供准备的医疗服务成本，按受各方监督。
（四）医院规范内部管理，提升绩效的需要
成本核算是医院实现有效经济管理的基本方法，医院通过成本核算可以加强自身经济管理，搞好成本核算能有效地促进医院增收节支，降低医疗成本和医疗费用，减轻病人负担。同时又通过科室核算和奖金激励机制，有效地调动医务人员的工作积极性和创造性。在医院的经济管理活动中，医院的管理者不再把成本核算当作仅仅是一种理论指导或管理思想，而把它作为医院日常管理的一种具体制度和方法，结合医院的实际情况、制定有效的成本管理方案，以达到降低成本、提高效益的作用。
在传统的社会主义计划经济条件下，对于成本核算是不太注重的，在相当长的一段时期内，医院只是简单地作一些预、结算的管理。预、决算管理虽然在一定程度上对医院开支起到计划调节和监督控制的作用，但在实施过程中，也存在重收入、轻支出；重追加、轻效益；重拨付、轻核算等问题。在市场经济条件下，单纯靠预算管理已远远不能满足医院发展的要求，医院迫切需要加强重支出、重效益、重核算的成本核算管理。应建立有效的成本管理制度，加强成本计划、控制和考核。
二、细化成本核算的几点建议
（一）推行单病种核算
成本核算是源于企业的一种经济管理手段，医院在引进成本核算方法之初，只是基本照搬企业成本核算的一些做法，只将成本核算作为医院财务会计核算的一种具体方法，而没有充分考虑到医院的特殊情况和管理要求。随着医院成本核算的发展和成熟，成本核算不再仅仅是单纯的会计核算方法，而是结合医院自身特点，逐步向包括科室统计核算、病种核算、医疗项目核算等内容的核算体系发展。医院科室是直接使用和消耗成本的单位。科室统计核算，有利于健全成本管理责任制，分析成本超支的具体原因，能直接、有效地促进医院成本核算发挥其应有的作用。医院的医疗服务是针对每一种疾病而提供的。因此，以每一病种作为医院成本核算单位进行病种成本核算，建立单病种的标准成本，并将病种标准成本和实际病种成本进行比较分析，找出造成差异的原因，有利于进行医院的成本控制和成本监督。但是，由于疾病病种复杂多变，就是同一种疾病，也会因诊治方式、病情程度不同造成成本的很大差异，而且，单病种核算的工作量较大，还需要专业医护人员的参与，应用专业医疗知识细分具体费用项目。病种核算虽然是成本核算发展的趋势之一。
（二）实行医疗项目成本核算
医院成本核算最小的单位应是医疗项目的成本核算，这也是难度最大、最精确的成本核算。进行医疗项目成本核算，直接将成本分摊到具体的单个医疗项目，这样的成本计算更准确、成本责任更明确、成本管理更具体，是医院成本核算的最终目标。但是，因为医疗服务项目种类繁多，构成复杂多样，医疗项目成本分摊更加繁琐。因此，医疗项目核算更需要在实际工作中反复论证、测试，不断总结经验教训，逐步开展。
（三）建立全成本核算制度
医院实行成本核算以后，由于成本核算的基础较差，如有关管理人员成本意识不强、医院资产不清、医院财务会计制度不符合成本核算的要求、管理体制不顺等等，造成医院刚开始实行的成本核算只能是不完全成本核算，许多应该计入成本的项目，如人员工资、固定资产折旧费、管理费用等都没有计入成本。这种不完全成本核算制度下的成本数据，由于缺少重要的成本内容而有失准确。以不完全准确的成本数据核算的结果，不仅造成医院的资产投入和成本消耗不真实，也使成本信息扭曲，费用补偿雅依据，甚至导致国有资产的流失。为了克服以上种种弊端，医院需要由不完全成本核算向包括人力成本、固定资产和管理成本等全成本核算发展，这是成本核算发展的必然趋势。完全成本核算不仅要求成本数据完全、准确和及时，更要求核算的归集和分摊方法科学合理。只有在这样的基础上实行的完全成本核算，才能使成本指标准确地反映医院运营耗费的实际情况，有利于医院对成本的控制和考核。
（四）完善后勤和管理部门成本核算
许多医院的成本核算都经历了临床、医技等一线科室向后勤保障和行政管理部门发展的过程。这也是成本核算由易向难、由简单向复杂发展的过程。
许多医院成本核算都是从临床一线科室开始的，这主要是由两方面的原因造成的：一方面是医院在开展经济核算之初，是由统计和考核临床与医技科室的医疗质量，尤其是工作量开始的，并且逐步将临床一线科室的工作量与奖金挂钩，这样便于计算临床一线科室的收入，使得这些科室有较好的成本核算基础；另一方面是因为临床一线科室直接创造医疗收入，也因为提供医疗服务而直接消耗各种成本费用。临床一线科室就相当于企业的生产车间，生产医疗服务产品，它所直接消耗的药品、医用器材、医护人员工资均属于直接成本，可以直接计入科室成本。同时，它又必须承担后勤和管理部门的管理成本，属于间接成本或间接费用。因此，临床一线科室成本责任关系比较明确，相对于后勤和管理部门，核算方法也简单一些。同时，搞好临床一线科室成本核算，对于降低和控制医疗成本消耗，提高医疗效益，有着立竿见影的效果。
仅仅搞好临床一线科室的成本核算，只相当于完成了成本核算工作的一半。一般医院的后勤和管理部门的资产和成本消耗在医院占有相当大的比重，而且相对于临床一线科室来说，后勤和管理部门的成本核算难度更大一些。首先，后勤和管理部门的核算基础较差。由于医院的资产管理薄弱，存在重钱轻物、重使用轻管理的现象，管理部门对如何以最小的耗费实现最大的管理效益不够重视等，这些都严重地影响了后勤管理部门的成本核算工作。其次，管理成本分摊困难。后勤和管理部门所涉及的成本项目较多，成本项目的分摊方法又千差万别，有的可按临床科室面积分摊，有的要按科室人数分摊。后勤部门担负着全院医疗和后勤两方面的实物保障和技术保障任务，它不直接创造医疗收入，它只是为临床科室提供服务的部门。因此，它的成本必须按一定的方法分摊到临床一线科室去。只有完成了管理成本的分摊，才能使临床一线科室的成本核算更完整、更准确，从而实现全院的完全成本核算。
（五）充分发挥成本核算的成本控制和反馈分析功能
目前，全国各医院都已经开展了成本核算工作，并且许多医院都将成本核算与医院奖金分配挂钩。一方面，通过奖金分配的形式调动全院员工积极性，促进成本核算工作的开展；另一方面，成本核算的有关数据和结果又可作为奖金分配的依据之一，使奖金分配和成本管理责任制联系起来，从而使奖金分配更加科学合理。
医院的成本核算和奖金挂钩的形式多种多样，如有的医院是通过各科室收益比较，即按照各科室收益占医院收益的比例计发科室奖金；有的医院是按收益的一定百分比提取奖金，再加上一定的调节手段对奖金总额或提奖比例进行调控。雅论采取哪一种方式，思路是一致的，即都考虑了成本的因素，并将成本作为奖金分配的重要依据。但如果仅停留在这种按收入减成本计发奖金的初级阶段是很不够的，而且这种方法本身还存在一些弊端。首先，将收入作为奖金计算的依据之一，会鼓励科室通过扩大服务量而提高收入，雅形中可能导致科室通过大处方、重复检查等方式来提高收入。这雅疑会造成 资源浪费，加大病人负担，而且不符合国家控制医疗费用增长的总目标。其次，关于奖金提取比例，没有科学依据，容易造成科室之间的矛盾。再次，将已经发生的实际成本作为计奖因素，但实际成本是否合理，是否应该发生却没有相应的考核手段，也就不能有效地降低和控制成本。因此，医院迫切需要改变以成本核算计奖的做法，而是将奖金分配和成本控制及成本反馈分析结合起来。开展成本核算的最终目的，是将成本数据加工成为管理者有用的信息和决策的依据，使医院广大员工能够自觉控制可控成本，达到减少浪费、降低成本、提高质量和效益的目的。因此，医院奖金分配应立足于成本、将对科室成本控制管理的考核以及对科室成本效益的评价作为奖金分配的依据。例如，可通过在科室建立标准成本和测算盈亏平衡点的方法，对科室成本从发生前到发生中以及发生后进行严格考核，根据成本控制和管理的情况以及成本降低的程度计发奖金。
总之，细化医院成本核算是形势发展的需要，是深化新医改的需要，细化医疗成本核算，能够明确经营所投入的成本、收回的资金和补偿，明确扣除成本后真正的收益。特别是公立医院，由于受国家财政拨款补助和价格政策的控制，正确评估和合理比较成本就显得尤为重要。
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发表于 2020-6-18 13:00:53
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