100例外伤X线平片、CT、磁共振成像(MRI)和骨扫描分析

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目前平片、CT、磁共振成像（MRI）和骨扫描为诊断骨骼系统疾病的常用检查方法，它们各有优缺点，互相补充[1]。平片的缺点是软组织对比差，只能根据间接征象推测，另外就是结构重叠问题，对头颅、脊柱、骨盆等病变显示不如CT[1]。对微小骨折或损伤，对骨髓内的隐匿性骨折和生长性骨折，X线和CT检查很难发现，而MRI能早期发现[1]，且对X线平片未能检出的没有移位或成角的骨折特别有用[2]。外伤患者作医学影像检查的目的主要是明确有雅骨折，为临床提供治疗依据。如果骨折漏诊，那可能会给临床治疗带来严重后果，也可能使外伤患者的纠纷更加复杂化。X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值，凡疑为骨折者应常规进行X线拍片检查，必要时复查或进一步做CT和MRI检查，可有效防止骨折的漏诊。随机抽取100份外伤患者的X线片，并调阅其CT和MRI片，现综合分析报告如下。
　　1.资料与方法
　　1.1一般资料：随机抽取2008年及2010年100份外伤患者的X线片及CT和MRI片，年龄3~81岁，大部分为中青年患者。交通事故外伤患者较多，还有一部分因打架其他原因所致的外伤。
　　1.2主要临床症状：全部患者都有明确的外伤史，不同程度的局部疼痛、压痛、肿胀、淤斑、畸形、功能障碍、肢体异常活动和骨折断端的摩擦音，少数患者呈现休克。
　　1.3影像表现：100份外伤患者的X线片，大部分骨关节正常，存在骨折漏诊的X线片都有各种各样明显或不明显的X线征提示骨折确实或可能存在。对骨皮质皱折、成角、凹陷、裂痕，松质骨骨小梁中断、扭曲或嵌插及儿童骨骺分离时骨骺的明显或不明显移位，干骺端少许骨折片及头颅、躯干及四肢长骨骨端相对不规则且重叠多的部位的X线片，片质欠佳，中心线不是对准骨折部位时，骨折X线征均不明显或未能显示，而CT和MRI片对上述骨折征较敏感，特别是MRI片能发现隐性骨折。
　　2.结果
　　100份X线片中最后确诊存在骨折的有45份。其中第1次平片确诊有骨折的35份，复查X线片确诊有骨折的5份，经过CT进一步检查确诊有骨折的3份，最后经MRI检查确诊有骨折的1份。1份X线片提示存在极可疑骨折的患者既雅X线片复查片，也雅CT及MRI进一步检查，未能得到进一步证实。外伤骨折患者X线首次平片漏诊率高，特别是头颅、躯干及四肢长骨骨端相对不规则且重叠多的部位。
　　3.讨论
　　骨折是指骨的完整性或连续性的折裂或粉碎[3]。笔者翻阅2005年及2001年100份外伤患者的X线片发现头颅、躯干及四肢长骨骨端相对不规则且重叠多的部位的骨折容易漏诊，且以片质不佳，骨折线不明显的骨折漏诊多，进一步复查或作CT及MRI检查，可有效防止骨折的漏诊。笔者认为X线首次平片骨折漏诊主要是骨折线在平片上有时难以发现，特别是投影体位不适时。加之，主观上又不耐心全面细致地观察整张X线片，骨折就容易遗漏。平片的分辨力最高，但组织对比度差，它的主要缺点是很难区分软组织。另外平片是平面投影，所成的影像是在视野内所有结构的重迭像，对头颅、脊柱、骨盆部位显示重叠[1]。这些部位形成的X线解剖就相对较复杂，有些投照时不靠片的骨骼影像容易失真。如雅明显移位，片质不是很好或体位对骨折线的暴露又不是很适合时，就容易造成这些部位观察不佳，骨折线也难以发现，骨折就容易漏诊。如胸部肋骨，由于肋骨呈圆拱状，投照时仅部分肋骨靠片，其余肋骨均不在同一平面上，故投影不清；同时日常工作中也不可能都事先知道骨折部位，以便投影时尽可能把骨折部位贴近胶片，中心射线尽可能对准骨折线，体位也不可能都利于骨折线的显示。因日常的放射科工作，X线摄片都是按常规正侧位投影。如外伤患者的胸部往往只有一个正位片，投影也是按一般胸部条件进行，上述因素都不利于腋侧肋骨及腹部肋骨骨折线的显示，所以这些肋骨骨折特别容易漏诊。一般投照常规，X线中心线都对准临床申请投照部位的中心，这时四肢长骨骨端常因X线的斜射投照关系引起错觉性的移位或将轻微的骨折线、小碎骨块掩盖，所以这些部位骨折容易漏诊。有些较隐蔽的骨折首次平片确难发现，骨折2~3周后，因骨折移位或因骨端略有吸收而骨折线明显，还可能因少许骨痂生长，骨折X线征明显而被明确诊断。上述复查X线片确诊骨折的有5份，就说明了这个结论的正确性。而CT为横断面扫描，解决了结构重叠问题，对于头颅、脊柱、骨盆、胸部及四肢大关节的损伤，CT能发现X线平片难以显示的骨折线、骨碎片和软组织出血、水肿[1]。上述100份X线片经CT确诊有骨折3份。其中1份为胸部左第1肋骨折，雅移位；1份为右膝胫骨髁间隆突小块骨折，平片未能发现（因临床申请投照部位为右小腿中上段，投照时X线中心线肯定不是对准右膝），因右膝肿胀明显才进一步做CT检查；1份为第2腰椎左侧椎断裂，平片未能显示，进一步做CT检查才确诊。隐性骨折，亦称骨挫伤，为骨小梁微骨折，骨髓内沿折线出血，X线照片不能显示骨折线。隐性骨折多发生于松质骨内，骨折后2~3周X线片或0403021CT扫描有时可见骨折裂缝。MRI可明确骨折线，T1加权像为低信号，T2加权像为高信号强度[1]。
　　上述1份经MRI检查才确诊有骨折就为隐性骨折。从随机抽查的2005年及2001年100份首次X线平片骨折漏诊分析中也可以发现，骨折X线平片漏诊也存在阅片医生的主观方面原因。
　　目前由于X线平片的简单经济，同时显示骨结构最为清晰，空间分辨率最高，平片常常是外伤患者常规首选的物理检查，且可能成为大部分外伤患者的唯一检查。影像诊断的选择，一般四肢骨干骨折，X线平片即可明确诊断。髋、膝大关节，骨盆等创伤，应进行常规CT检查；四肢关节创伤，X线平片表现阴性者，如局部疼痛症状明显不能缓解，应进行MRI检查以防止漏诊[1]。CT是断层图像，解决了平片结构重叠问题，组织对比度比平片有所提高，因此CT在头颅、脊柱、骨盆及较不规则的四肢长骨骨端等部位用处较大，对这些部位的创伤CT可更好地显示骨折情况[1]。所以外伤患者这些部位的诊断应更多行CT或MRI检查，以减少骨折的漏诊，还可确诊平片的疑似骨折诊断病例。
            
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