关于妇科肿瘤诊断的实践总结

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【中图分类号】R11 【文献标识码】A 【文章编号】1 12－3183(2011)12－0512－01
　　 近代在妇产科学中，妇科肿瘤学的形成，其专著、专刊的问世，以及专业组织―妇科肿瘤学组与临床部门―妇科肿瘤组成立，充分说明妇科肿瘤的特殊性与复杂性，需要有妇产科学的基础理论与肿瘤学的专门知识及有关技能的结合，才能完善地解决妇科肿瘤的诊、治、防问题。本文专就妇科肿瘤诊断的实践总结，以个人的经验，作一述评，以供参考。
　　一 妇科良、恶性肿瘤的鉴别
　　妇科肿瘤习惯上以肿瘤的原发部位来区分，一般依次为子宫颈、子宫体、子宫内膜、卵巢、输卵管、子宫韧带、阴道、外阴。其中输卵管良、恶性肿瘤较少见，但近年来输卵管癌已渐增多。原发性子宫韧带肿瘤亦极少见，尤其是圆韧带者，大多为子宫或卵巢肿瘤所继发，特别是继发于子宫或卵巢的恶性肿瘤。阴道与外阴肿瘤继发性者亦较原发性者为多。此外，来源于腹膜第二苗勒(Wuller)系统、具有潜在苗勒系统间皮癌变的所谓“正常大卵巢癌综合征”，也是近年来妇科肿瘤中值得重视的病变。近年来仪器与实验室技术的进展，对妇科肿瘤的定位、定性诊断，有了很大的可靠性，但病史的询问、常规体检与妇科检查常能发现妇科肿瘤生长的一些“蛛丝马迹”作出疑诊，从而进一步利用现代仪器与实验室检查，作出确诊。因生长于阴道或外阴的肿瘤，固然经视诊或阴道检查即可定位，而大多数妇科肿瘤，深在盆腔，较大者，患者于晨间多能自己们及，而较小者，虽行妇科检查，亦难触到，但患者多有下腹不适感;较大者对膀胧或直肠往往引起压迫症状如尿频、尿急、便秘; 阔韧带内肿瘤甚至可导致患侧下肢淋巴回流受影响，引起淋巴水肿。对于疑为妇科恶性肿瘤，特别是卵巢恶性肿瘤者，更应询问家族史(如乳腺癌或其他部位癌症)。
　　二 西科肿瘤的定位诊断
　　早期病例(不论良、恶性肿瘤)能扣清肿块与子宫境界者，再结合影像检查，不难作出定位诊断;晚期(良性者与周围器官、组织粘连;恶性者对周围器官、组织有浸润或转移)，则须更多依赖影像检查，因体检及妇科检查不易分清其境界。
　　三 妇科肿瘤的定性诊断
　　妇科肿瘤虽经定位，但不了解其性质，仍然“雅济于事”。这对妇科良性肿瘤的影响还不太大，但对手术的难易，术前也要有所估计。凡有胃肠道症状者，术前应行钡灌餐或钡肛检查;对有泌尿道症状者，术前应行泌尿系造影，对于子宫颈癌或子宫内膜癌亦是需要的、子宫颈癌经局部刮片(最好在阴道镜指引下刮片)、细胞学检查或/及组织病理学检查可以确诊;子宫内膜癌经分段诊刮亦可确诊。但值得强调的是，如组织病理学检查诊断为原位癌(HIS)者，不论是子宫颈癌还是子宫内膜癌，都应在原取材部位及其邻近部位再取材复查，方能作出最后诊断，因侵蚀癌附近可呈原位癌图像，反之亦然，故须慎重。以下重点就卵巢恶性肿瘤的定性诊断加以论述。其要求不仅在于判断是否恶性肿瘤，并要判断何种类型的恶性肿瘤。判断的方法随着医学科学的进展不断更新，但其目的在于寻找并证实肿瘤标志。此词由于涉及到的学科领域发展‘旧新月异”，故迄今其定义仍未规范化。就其广义而言，包括机体内任何能提示有肿瘤存在的变化，如结构变化(细胞学检查、组织病理学检查、功能与结构检查、免疫组化检查)、生物化学变化(免疫学检查、生物化学检查、内分泌检查)等。
　　(一)细胞学检查:可结合病情采用不同方法取材检查，如①阴道后弯窿吸液涂片检查，虽阳性率仅33%左右(因输卵管可能梗阻)，但检查方便，可重复，雅创伤。如能排除子宫、输卵管癌，}i!1可成为恶性卵巢肿瘤诊断指标之一，故不妨常规施行。②一子宫直肠窝穿刺吸液或冲洗液(雅腹水者)检查，对盆腔雅炎症及粘连、疤痕者可行。宜用21号2c;m皮内注射针及lOml吸筒由子宫颈后方1 cm-l.Scm处刺人抽吸，吸出物注人3m1 Ringer液中(要反复冲洗吸管)，离心后沉渣涂片、染色、镜检。如抽出液多，可按腹水处理。③腹水检查，可经腹壁(如量少，宜在B超指引下进行)或经阴道后育窿穿刺取液。
　　(二)组织病理学检查:在卵巢恶性肿瘤治疗前，仅能通过腹腔镜或剖腹探查术作出诊断，而要作病变分期，则组织病理学检查是不可缺的手段。近年免疫组化有了很大的发展，并能用于福尔马林固定、石腊包埋的组织切片。通过免疫组化分析，将传统的形态学分类与功能结合，不仅能协助诊断，且在研究肿瘤的来源、监测冶疗效应及估计患者预后等方面均有重要意义。
　　(三)免疫学检查:免疫组化法与免疫细胞学分析均属于免疫学检查方法，但偏重于回顾性研究或鉴别诊断。目前用血清学方法发现的恶性卵巢肿瘤抗原，多属肿瘤相关性抗原，其特异性尚不显著。通过传统方法产生多克隆抗体，进而发展为用体细胞杂交技术产生特异性单克隆抗体，以放射性同位素标记，可用于原发癌与转移癌的定位、定性诊断。
　　(四)内分泌检查:上述免疫学检查中的性腺间质细胞瘤实际上是内分泌检查，只是所用为免疫组化方法。但卵巢性腺间质细胞瘤因有特殊的内分泌功能及影响，如性早熟、绝经后出血、男性化等，有助于诊断，而卵巢浆液性、粘液性及纤维上皮瘤有的因肿瘤周围滤泡组织增生，也有非特殊性的内分泌功能而能分泌雌激素，即使是性腺间质细胞瘤，不同的情况也可产生相同的雌激素。
　　(五)生化检查:虽在10年代即已有学者发现卵巢恶性肿瘤患者腹水中的钙、磷、尿素氮、尿酸、胆固醇、总蛋白、总胆红素、GOT,LDH,AKP等10项生化指标测定值较良性肿瘤患者及正常妇女者明显增高，但并雅特殊性，临床上仅可用作鉴别良、恶性肿瘤及监测疗效的参考。
　　(六)影像学检查:如B超、CT, MRI, CDFT已能精细显示肿瘤内部结构像，但由于囊性、实性或两者兼而有之者在各种卵巢肿瘤均有存在，而所食组织的复杂性，又往往使影像缺乏特殊性，故须结合其他检查方法进一步定性。单抗`}`I一GEA, }m'I℃一CEA,'}`ICOC183B2放射免疫显像诊断在这方面将发挥作用。
　　(七)卵巢恶性肿瘤的分期:在判断卵巢恶性肿瘤的基础上，还应进一步明确肿瘤波及的范围，作出分期，方能据以合理治疗，故分期极为重要。但在临床上常被忽视，甚至已经剖腹探查，仍未判明分期，造成进一步处理与患者预后判断的混乱。由于目前卵巢恶性肿瘤的定性仍有赖于组织病理检查，且按FIGO对卵巢恶性肿瘤分期(1981)的要求，不仅要了解原发肿瘤的性状(单侧、双侧、类型、是否有目检或镜下穿破)，还须检查腹水或冲洗液(雅腹水者)中有雅癌细胞及转移灶的范围、大小(镜下、小于或大于2cm)与腹膜后淋巴结转移的部位。因此，非经过腹腔镜检查或剖腹探查以及细胞学与组织免疫学检查不能精确分期;经过治疗的病人，虽恶化而尚有可能再手术或虽经定性、定位诊断已临床治愈但不能确定是否应结束治疗而行二次探查手术(SLO)或二次腹腔镜探查(SLL)者，均须再作分期，藉以确定进一步处理方案。
　　总之，只有做到正确诊断(定性、定位、恶性肿瘤的分期)，才有可能进行合理的治疗。
　　
　　作者单位： 21100 四川省绵阳市三台县中医院
            
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