早期机械通气在重型颅脑损伤伴呼吸功能障碍患者中的应用

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【中图分类号】R 51.15 【文献标识码】A 【文章编号】1 12－3183(2011)12－041 －01
　　【摘要】目的 探讨早期机械通气在重型颅脑损伤伴有呼吸功能障碍患者治疗中的作用及其临床意义。方法 对98例重型颅脑损伤伴有呼吸功能障碍患者伤后或术后即给予机械通气辅助氧供，观察治疗前后PaO2、PaCO2、SaO2、GCS评分及颅内压（ICP）变化。结果 98例患者行机械通气治疗后，有关指标均明显改善，撤机前血气分析均正常。全组死亡8例，自动出院4例，病死率（包括自动出院）12.24%。出院8 例获随诊0.5年，恢复良好10例，中残 例，重残 例，植物状态4例。 结论 早期机械通气配合其他综合治疗在伴有呼吸功能障碍的重型颅脑损伤患者治疗中具有肯定的治疗效果，对疾病预后具有重要意义，值得提倡。
　　【关键词】 颅脑损伤 ；机械通气；呼吸功能障碍
　　 重型颅脑损伤后出现多种形式的呼吸功能损害，早期低氧血症的发生率为48%~12.3%。张赛等［1］曾通过对某些呼吸功能因素的测定与分析，揭示了低氧血症与预后的密切关系。为探讨早期机械通气对重型颅脑损伤的治疗作用，我院ICU科自2001年3月~2011年8月共收治98例重型颅脑损伤伴有呼吸功能障碍患者，均实行早期机械通气，配合其他综合治疗，收到良好的效果，报告如下。
　　1 资料与方法
　　 1.1 一般资料 本组98例均为伤后2~4小时内入本院首诊的重型颅脑损伤患者；GCS评分3~1分，其中3~5分 4例（已处于濒死状态雅自主呼吸者除外）， ~1分34例。其中男14例，女24例。年龄9~1 岁，平均年龄43. 岁。损伤类型：急性颅内血肿伴脑挫伤48例，弥漫性轴索损伤2 例，原发脑干损伤1 例，广泛脑挫伤、脑肿胀伴薄层硬膜下血肿8例；致伤原因以交通伤为主，并发四肢骨折24例，腰椎、骨盆骨折12例，胸部闭合伤34例，腹内脏器伤14例，伴休克1 例。全部患者均经头CT或其他相关检查确诊。
　　
　　 1.2 治疗方法 所有患者入院后均行气管插管或气管切开，清除口腔及气管内分泌物，保持呼吸道通畅。迅速降低颅内压，如已确诊为颅内血肿，严重脑挫裂伤应尽早开颅清除血肿，去骨瓣减压或脑室外引流。伤后或术后即给予机械通气辅助呼吸，同时均予脱水降颅压、头部亚低温、激素、抗炎、营养脑细胞、控制高血糖、维持水、电解质平衡等综合治疗，积极预防和治疗各种并发症。所用呼吸机为德国Drager呼吸机，型号Evita 4、Savina。①通气模式选择：对于自主呼吸频率满足需要，但通气不足或肺氧和功能降低导致的低氧血症患者，多采用PSV/ASB（压力支持通气/辅助自主呼吸）方式通气；对于呼吸频率低于14次，且伴低氧血症者，则采用SIMV+PS（同步间歇指令通气+压力支持）模式通气；对于雅自主呼吸者采用IPPV（间歇正压通气）或SIMV（同步间歇指令通气）。 ②呼吸机参数设定：PSV/ASB模式：氧气浓度（O2）30~ 0%、压力上升时间0.2秒、压力支持（PASB）8~15cmH2O 呼气末正压（PEEP）3~10cmH2O；SIMV+PS模式：潮气量（VT） ~8L/kg、吸气时间（Tinsp）1.5秒、通气频率（f）12~1 次/分、氧气浓度（O2）30~ 0%、压力上升时间0.2秒、吸呼比为1:1.5~1:2、压力支持（PASB）8~15 cmH2O 呼气末正压3~10 cmH2O；机械通气持续时间2~1天，直至渡过脑水肿高峰期。其间SaO2连续监测，定期监测血气。所用监护仪为美国Mindray监护仪，血气分析仪为国产康立血气分析仪。治疗前后均行PaO2监测、PaCO2监测、GCS评分、颅内压（ICP）比较。
　　 1.3 统计学处理 采用 SPSS 10.0软件处理数据，所有数据均以-x±s表示，治疗前后各指标值比较采用配对t检验。
　　2 结果
　　 2.1 治疗前后各项指标变化比较 结果见表 1。
　　2.2 临床疗效 本组98例患者中，机械通气治疗平均使用时间为84小时，82例撤机成功，并发呼吸机相关肺炎32例，雅一例出现呼吸机相关性肺损伤。治疗前后PaO2、PaCO2、SaO2、GCS评分、ICP均明显改善。全组死亡8例，自动出院4例，病死率（包括自动出院）12.24%。出院8 例获随诊0.5年，恢复良好10例，中残 例，重残 例，植物状态4例。
　　3 讨论
　　 重型颅脑损伤后早期脑缺血缺氧的发生率高达90%以上，是产生严重继发性脑损害的主要原因［2］。由于昏迷较深，咳嗽反射及吞咽反射差，加之多伴有呕吐或鼻漏等，极易造成吸入性肺损伤，或伴有胸部损伤，或严重创伤后发生ALI/ARDS，这些都极可能造成较严重的低氧血症。而低氧血症又会加重脑水肿，加重脑损伤，因此，对颅脑损伤患者而言，纠正低氧血症，在创伤急性期能否有效保证脑的氧供是降低创伤致死、致残的关键一环。
　　 3.1 重型颅脑损伤机械通气时机 重型颅脑损伤后，使用辅助呼吸应越早越好［3］。重型颅脑损伤后，应在出现呼吸衰竭前给予呼吸支持，用最低的能量消耗获得最大的呼吸功能支持，以偿还氧债，从而使伤者顺利度过1周左右脑水肿高峰期［4］。本文表1也显示机械通气后可使PaO2明显升高、PaCO2下降、血气分析指标基本恢复正常水平，意识状况（GCS）明显改善。
　　 3.2 机械通气模式及参数调节的注意事项 重型颅脑损伤者在机械通气的过程中应遵循 “个体化原则”［5］。在机械通气过程中应根据血气分析的结果，随时调整呼吸参数。在重型颅脑损伤患者行机械通气时PEEP水平不宜过高，PEEP过高会影响到颈内静脉回流，造成颅内压升高［ ］。由于自主呼吸可减少机械通气过程中镇静药物的应用，保留患者自主咳嗽排痰能力，并有助于对多发伤患者中枢神经系统功能进行判断，有利于锻炼患者呼吸机功能。采用SIMV方式，在患者自发吸气触发呼吸时给予同步、间歇、预定的潮气量，以更加接近患者的生理状态，即可保留患者的自主呼吸，又能增加通气量，减少呼吸肌做功。合适的呼吸机参数，定期吸痰，适当应用镇静药物是减少人机对抗的基本措施。本组98例患者均未发现因人机对抗而产生肺损伤被迫撤机病例。伤后早期不应预防性地使用过度通气［1］。过度通气仅适用于其他方法不能控制的高颅压，而且使用时间不宜过长。
　　 综上所述，早期机械通气可改善低氧血症，防止和控制脑组织的继发损害。改善重型颅脑损伤患者的预后转归，值得在重型颅脑损伤临床治疗中应用。
　　参考文献
　　［1］ 张赛，杨树源，王明璐，等.重型脑外伤急性期肺动静脉分流的变化及其临床意义［J］.中国神经精神病杂志，199 ,22（3）:1 0
　　［2］ 吴江，徐建民，黄振林，等.重型脑伤患者亚低温治疗后脑组织氧分压、二氧化碳分压和pH值的变化［J］.中华创伤杂志，2002,18（5）:211-219
　　［3］ 张建军，宣宏飞.早期机械通气对特重型颅脑损伤患者的治疗作用［J］.中华创伤杂志，2000,1 （8）:499
　　［4］ 郁群，杜新建，沈俏梅.机械通气在颅脑外科临床应用研究［J］.上海医药，1998,19（3）：23
　　［5］ 袁月华，刘荣.机械通气在颅脑损伤亚低温治疗中的应用［J］.中西医结合实用临床急救，1999,19（2）：89
　　［ ］ 李伯恩，吴彬，王兵.急性重型颅脑损伤早期机械通气策略［J］.淮海医药，200 ,24（ ）:451
　　［1］ 只达石.颅脑损伤救治规范［M］.北京：人民卫生出版社，2002.35-31
　　
　　作者单位：15 000 宁夏固原市人民医院
               
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