人造血管内瘘在血液透析中的应用及护理

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【中图分类号】R 92.5 【文献标识码】A 【文章编号】1 12－3183(2011)12－01 9－01 　　【摘要】目的 探讨人造血管内瘘在血液透析中的应用及护理要点。 方法 对4例人造血管内瘘行血液透析35 次的护理进行分析和总结，包括正确的穿刺方法、拔针及止血要点、做好健康宣教、预防并发症等。 结果 1例死于多脏器衰竭，3例人造血管内瘘情况良好，血管通畅，杂音响亮，未出现并发症。 结论 正确掌握人造血管内瘘的穿刺方法，采取适当的、精心的护理干预，预防感染和血栓形成，加强健康教育及护士的业务培训，可有效保护人造血管内瘘，延长其使用寿命，确保良好的透析效果，提高患者生活质量。 　　【关键词】人造血管内瘘 血液透析 护理 　　 血液透析是尿毒症患者赖以生存的重要肾脏替代治疗方法之一，而有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提。但是由于各种原因如高龄、高血压动脉硬化、肥胖、糖尿病血管病变、反复穿刺静脉导致静脉狭窄或患者自身血管条件差不能建立良好的动静脉内瘘，人造血管的应用解决了自身血管难以造瘘带来的困难，很大程度地提高了透析患者的生活质量。因此做好人造血管内瘘的各项护理极为重要。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 :本组4例均为男性患者，年龄 5-89岁，其中原发病为：肾小球肾盂肾炎2例，糖尿病肾病1例，多发性骨髓瘤1例。血液透析2-3/周，4-4.5h/次，血流量230-2 0ml/min。人造血管类型：均为襻式（U型）人造血管内瘘，使用时间5―54个月。 　　1.2 方法 :内瘘手术方式：采用材料为聚四氟乙烯（PTFE）的人造血管与左或右前臂肘正中或贵要静脉、肱动脉U型端侧吻合术；术后4-8周血管成熟，水肿消失后进行首次穿刺；穿刺点采用阶梯式轮流替换，间距控制在0.5-1.0cm；穿刺时不用止血带，穿刺针的斜面向上，动静脉端均向心方向以40°-45°角度进针，穿刺成功后，用胶布固定牢靠穿刺针，防止脱出。透析结束后，拔针与按压要协调，穿刺针拔出的同时再加压，人工按压15-25min,再用弹性绷带预防保护20-30min。穿刺及回血时严格遵守雅菌操作规程。 　　2 结果 　　 4例患者中，1例使用人造血管内瘘行血液透析9个月后死于多脏器衰竭，3例至今血流通畅，杂音响亮，血流量达250-300ml/min，使用良好，未出现并发症。 　　3 护理 　　3.1 人造血管术后护理 :人造血管内瘘术后早期应抬高手臂48-12h以减轻肿胀，3-5天可适当做握拳动作或腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成；5-1天内应保持术侧肢体清洁干澡，以防止伤口感染。瘘口避免采用环形包扎和包扎过紧。每日检查内瘘血流情况。造瘘肢体严禁静脉穿刺;定期进行造瘘肢体手部锻炼，以促进内瘘早期成熟。 　　3.2 人造血管内瘘穿刺的护理 　　3.2.1 穿刺时机的选择 :有文献报道人造血管内瘘术后即可使用，但因术后2周内常有明显的血清肿，并且人造血管4周后才能与周围组织愈合，而在此之前一旦感染就得将移植血管全部切除，故首次穿刺使用时间一般在术后3-4周为宜［1］。过早使用，发生隧道内出血时，易形成血肿及假性动脉瘤，所以掌握合适的使用时间，对延长人造血管的使用寿命十分重要。 　　3.2.2 明确血流方向 :襻式人造血管在穿刺前应先听诊，杂音响的一侧为动脉，弱的为静脉；穿刺后压力大的一侧为动脉，反之为静脉；压迫人造血管的中点，检测受压点两边血管内的脉搏，震颤强者为动脉，弱者为静脉。 　　 　　3.2.3 穿刺点的选择 :穿刺前要了解血管走向，不要在人造血管的拐角处穿刺，穿刺点应选择动静脉吻合处3cm以下，瘘管U字弯以上区域，穿刺点轮流替换，间距控制在0.5-1.0cm，采取阶梯式或螺旋式进针，使人造血管内瘘的每个穿刺点有2-3周愈合时间，得到充分的修养，可延长内瘘使用寿命。 　　3.2.4 穿刺方法 :穿刺前必须严格消毒，消毒范围直径达8-10cm以上，以穿刺点为中心由内向外螺旋式旋转消毒。穿刺时严格雅菌操作规程，尽量不用止血带，动静脉端均采取向心方向进针，穿刺针斜面向上，以40°-45°进入人造血管，进入管腔时有明显的突破感，确定有回血后，针尖顺势平行推进0.3-0.5cm,用胶布固定穿刺针,防止脱出。40°-45°进针，可使人造血管穿刺部位形成“皮片”效应，当穿刺针拔出时发挥类似瓣膜的功能，以减少穿刺点的出血［2］。禁止在同一点反复穿刺，因易造成纤维断裂出现漏血、狭窄、感染。如条件许可，最好专人穿刺，这样可以合理安排穿刺点，提高穿刺成功率，从而延长血管的使用寿命。 　　3.3 人造血管的拔针及止血要点 :透析结束后，采用人工指压15-25min，再用弹性绷带轻压预防出血20-30min。注意做到起针和按压动作协调，不要在拔针过程中加压，必须在拔针后加压，以免穿刺针斜面切割血管或针尖划伤皮肤。因人造血管内瘘弹性差，缺乏血管内皮的收缩功能，透析后止血时间要相对较长，压力要适中，既能维持穿刺点两端有搏动或震颤，又能控制出血，若压力过轻导致出血或假性动脉瘤形成，过重导致人造血管闭塞。 　　3.4 并发症的预防护理 　　3.4.1 感染的预防 :Gazi等研究证明，PTFE术后感染率为2 %，较自体动静脉内瘘的感染率20%明显为高（P

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