护理文件中常见缺陷的调查与分析

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【中图分类号】R411 【文献标识码】A 【文章编号】1 12－3183(2011)12－0100－01
　　 医疗护理文书是护士为患者进行抢救治疗、实施医疗护理以及对患者病情变化的动态观察的原始文字记载和具有法律作用的文件。随着人们生活水平和文化水平的提高，其法律意识也日益增强,病人对医院的要求也越来越高。自新的《医疗事故处理条例》颁布实施后，医疗纠纷有了法律的依据。面对新的规则，有必要重新审视护理工作中存在的不安全因素，尤其是作为真实反映病人住院情况的护理文件，具有法律上的证据作用，更应该引起我们足够的重视，对其潜在的法律问题进行分析识别，从而有效维护病人，医院及医务人员的合法权益。
　　1 一般资料
　　1.1 2011年我院护理部组织5名护士长对病案进行护理质评，采用随机数字表发抽查400份病案，其中内科115份，外科85份，妇产科 8份，儿科132份。其中危重患者病例18份，一般患者病例322份，手术护理记录单105份。
　　1.2 方法:护理文件中按照一般患者护理记录单，危重患者护理记录单，手术护理记录单进行分类，自设问卷，问卷内容包括护理文件书写的正确性，病情评估的真实性，各项客观记录的及时性、准确性，护理措施记录的完整性5个方面。统计发现的问题及问题的发生率。
　　2 结果
　　2.1 一般患者护理记录单中存在的问题及发生率:一般护理记录单的主要缺陷表现在修改（1.8%）及内容与医生书写病历不符（1.5%），填写不完全及漏项也占有一定的比例（ .8%），记录不及时相对较少（3.1%）。详见表1
　　表1 322份一般护理记录单中存在的问题及发生率
　　
　　 2.2 手术护理记录单中存在的问题及发生率: 手术护理记录单最突出的缺陷表现为他人代签（19%），字迹潦草也比较严重（14.3%），空项及填写不全最少见（3.8%）。
　　2.3 危重患者护理记录单中存在的问题及发生率: 危重病人护理记录单发生缺陷主要表现为记录不及时（1 .1%）及护理内容缺乏承接(15.4%)，描述不准确也占一定的比例（1.1%）
　　3 讨论
　　3.1 护理文件书写缺乏真实性，反映护士法律意识薄弱: 本研究表明，护理文件书写中存在记录不及时补证、修改占1 .1%、描述不准确、不客观占 %，液体出入量记录不准确占4.1%。由于学校教育和在职教育缺乏法律知识的教育，护士的法律意识和自我保护意识比较薄弱，因此在护理过程中往往只从病人角度考虑问题，很少考虑到在为病人服务的同时，需要采取一些自我保护措施。护理文书实际上是最重要的法律文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事件中不可缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证据意义。护理文书的多种法律学意义确立了其严肃性、真实性和科学性，在一定程度上护理文书的书写规范是履行法律义务而不只是简单地完成护理书写任务［1］。
　　3.2 缺乏建全的管理制度，使护理文件存在的法律风险也大大增加:本研究表明填写不完全、漏项占 .8%，字迹潦草、涂改占14.3%，交接病人时忘记签字或补签，由他人代签占1 .1%。这说明管理者缺乏健全的管理制度，没有实行全面环节的质量自控，从而不能及时发现问题和及时修正，使护理文件存在的法律风险也大大增加［2］。护士长是科室管理的责任者，但由于各种原因，护士长大部分时间都花费在应付琐碎的行政事务管理工作上，严重影响了护士长的管理职能。
　　3.3 护士业务水平低、书写能力差致护理文件的法律依据作用效能降低:护理文件具有法律依据和凭证作用，是护理行为落实后的真实记录，是护理工作的重要内容，护士根据病人的病情进行全面检查评估，认真实施各种治疗护理措施，并及时做好记录，要求“随时记录”，“即刻记录”、“客观记录”、“如实记录”，记录内容要真实、详细、字迹清楚、不得涂改。对危重病人的抢救，必须在抢救结束后立即补记相关内容。本研究表明护理文件书写存在记录与病历不符占1.5%，护理文件内容缺乏承接占15.4%，致护理文件的法律依据作用效能降低，发生以上现象的主要原因为护士业务水平较低，书写能力较差所致。［3］经统计发现在实际护理工作中年轻护士护理缺陷的发生率较高，要防范护理缺陷，提高护理质量，重点加强青年护士的专业技能和职业素养培训。
　　 3.4 对策: 我们提出以下解决方法：加强法制教育、增强法律意识；深入学习、加强质控、提高护理人员的业务水平、书写能力；规范护理文件书写；履行告知义务；重视护士的继续教育。制定学习计划和目标，定期组织青年护士进行理论学习和专业技术操作，强化工作考核力度，健全奖惩机制，提高护理人员的工作责任心和学习进取精神。不断提升护理质量和护理技术水平，减少护理缺陷的发生率。护理安全是临床护理工作的核心，作为保障护理安全的查对制度一直是医院医疗安全严格要求的内容之一。“三查七对”贯穿于护理工作全过程，是保证病人安全，提高护理质量，防止差错事故发生的有效措施。护士在任何操作中都要严格执行查对制度，以确保病人的安全。
　　4 小结
　　 综上所述,检查的400份病案中护理文件存在护理文件描述不客观、不准确、内容缺承接、随意的修改和补记、缺少必要的知情同意书等问题，提出以下解决方法：加强法制教育、增强法律意识；深入学习、加强质控、提高护理人员的业务水平、书写能力；规范护理文件书写；履行告知义务；重视护士的继续教育。总之，护理文件是保证护患双方合法相对权益的重要凭证资料，在医疗纠纷中起重要作用。因此，认真规范地做好护理文件的书写，使其有章可循，有法可依，是杜绝书写缺陷而引起纠纷的关键所在，在临床工作中要不断地加强护理人员的法律意识，调动其工作积极性，提高其书写能力，并在书写质量上加强管理是杜绝医疗纠纷发生的重要措施。
　　参考文献
　　［1］ 吴洁，牟利宁，孙华东 护理行为导致医疗纠纷 .中华护理杂志，2004，39（100）：1 8
　　［2］ 解颖，沙儒. 护理记录缺陷分析与干预对策 .中华护理杂志，2003，38（5）：3 2
　　［3］ 孙鑫，杨江.提高护理记录质量以减少医疗就纷.中华护理杂志, 2008, 15(25):1555-155  
　　
　　作者单位：1 3000 黑龙江省大庆龙南医院手术室
　　
               
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