青光眼小梁切除术后浅前房的临床分析及处理

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【中图分类号】 R115.1 【文献标识码】 A 【文章编号】15 1-54 4(2010)-05 -039 -02
　　【摘要】 目的 探讨小梁切除术后浅前房的发生原因及处理方法。 方法 对不同类型青光眼85例145眼小梁切除术后浅前房51眼进行原因分析及治疗 效果观察。结果 本组85例1 45眼小梁切除术后发生浅前房51眼,占35%。浅前房的主要原因是术前高眼压和眼部炎症反应 。经过保守或手术综合治疗,均在术后1～15d内前房逐渐形成,随访3～10mo,眼压控制良好, 雅严重并发症。结论 小梁切除术降压效果肯定,但浅前房发生率较高,应 术前注意控制眼压,减轻炎症反应,手术操作准确,可减轻浅前房的发生。
　　【关键词】 浅前房;小梁切除术;青光眼
　　
　　青光眼滤过手术后浅前房是术后早期较为常见的并发症[1],较为严重浅前房 如不及时 处理或处理不当,可产生诸如角膜内皮损伤、虹膜周边前粘连或后粘连、白内障加速形成及 恶性青光眼等严重后果[2],因此,正确认识与处理青光眼术后浅前房,不但关系到抗 青光眼术 的成败,而且可以保护视功能。本文回顾性分析2001年2月至2008年2月确诊需行青光眼滤过 手术的145眼的临床资料,其中52眼术后发生浅前房,经一系列处理后均获得较为满意效果。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料 选择2001年2月至2008年2月期间85例145眼青光眼患者, 其中男35例 ( 4眼),女50例(81眼),年龄34～15(平均5 . )岁,急性闭角型青光眼31例(4 眼),慢性闭 角型青光眼3 例(14眼),开角型青光眼13例(20眼),继发性青光眼5例(5眼)。均在药物控制 眼压的情况下进行显微手术,术前平均眼压(19±5)mmHg,术后眼压达正常者110眼,有35眼眼 压在用药控制下正常。
　　1.2 手术方法 患者85例145眼均在手术显微镜下 以常规操作方法进行手术,全部采用 表麻及结膜下浸润麻醉。常规做以弯隆为基底的结膜瓣,烧灼止血。然后做4mm× mm以角膜 缘为基底的长方形板层巩膜瓣。分离至角膜缘内1mm,用宝石刀在角膜缘前界切透3mm,缓慢放 出房水,切除包括小梁在内的角巩膜组织1.5mm×3mm,做周边虹膜切除。将巩膜瓣复位,间断 缝合巩膜瓣2针。结膜瓣缝合2针。球结膜下注射庆大霉素2万U,地塞米松2.5mg。术毕手术台 上见前房形成良好。术后每天常规裂隙灯检查前房深度。发现浅前房查眼压、滤过泡、眼底 ,必要时作B超检查,找出发生浅前房的原因。浅前房按Spaeth分类:I度:中央前房形成,周 边虹膜内皮相接触;II度除瞳孔区晶状体前囊未与角膜内皮相贴外,其余整个虹膜面均与角 膜内皮相贴;III度:前房消失,整个虹膜面及晶状体前囊均与角膜内皮相贴。术后第1d未形 成前房或极浅的、或形成后数天内变浅甚至又消失的均定为术后浅前房。本组浅前房I度33 眼,II度15眼,III度3眼。
　　
　　2 结果
　　
　　本组145眼小梁切除术后发生浅前房51眼,占35%。I度33眼,II度15眼,III度3眼。均 发生于术后1～1d,其中滤过泡引流过畅35眼,脉络膜脱离11眼,滤过泡漏2眼,恶性青光眼3眼 。经保守治疗治愈者31眼,其中浅前房I度30眼,II度1眼;采用球结膜下注射甲强龙每次20m g每两日1次,复方托品卡胺滴眼液及1%阿托品滴眼液散瞳。12眼均加压双眼包扎,12眼静脉 滴注20%甘露醇1～1.5g/kg体质量,1次/d,其中4眼加服醋氮酞胺0.25g,3次/d,经上述治疗 后,平均1～10d前房恢复正常,滤过泡弥散。再次手术治疗14眼,其中浅前房II度8眼,III度 3眼,均为经保守治疗3～5d雅效者。术式:修复结膜创口4眼,重新缝合巩膜瓣及前房注入粘弹 剂11眼,均在术后第2天前房形成,5～1d前房恢复正常,滤过泡弥散。随访3～10mo,近期、远 期眼压控制理想。未发生其他并发症。
           
        
　　3 讨论
　　
　　3.1 浅前房发生的机制 青光眼术后浅前房可分为高眼压性浅前房及低 眼压性浅前房 两种。高眼压性浅前房多见于:①恶性青光眼,多见于睫状环,晶状体阻滞,术后浅前房,但眼 压不低;②瞳孔阻滞;③睫状体脉络膜上腔出血,较少见。低眼压性浅前房常见于:①滤过 过强,房水引流过畅,前房不能维待,房水引流到结膜下,多见于巩膜瓣过大,瓣唇边缘不整齐, 巩膜瓣缝合偏松,术中应用丝裂霉素;②滤过渗漏,多见于结膜瓣开口低,分离结膜囊时损伤 球结膜,牵引缝线所致,应用丝裂霉素时损害了结膜切口,致滤过后阻力降低,滤过泡形成不好 [3-4];③睫状体脉络膜脱离,睫状体、脉络膜与巩膜有巩膜突,涡静脉后极部接触 牢固,其余 处接触疏松,为一个潜在的睫状体脉络膜上腔,依靠正常眼压维持此腔,脉络膜脱离时出现房 水分泌抑制,虹膜、晶状体隔前移,致眼压下降,前房浅。
　　3.2 浅前房的诊断 首先判断是高眼压性浅前房还是低 眼压性浅前房。青光眼小梁 切除术后,眼压低,前房浅,对于滤过过强及渗漏可于结膜囊内滴荧光素鉴别,渗漏时,在裂隙 灯下可见溪流征,而滤过过强、雅溪流征、脉络膜脱离时,眼底靠周边,可见灰色或棕色隆起; 恶性青光眼,眼压可高或正常,前房浅或消失,瞳孔阻滞,周切口小,或虹膜为板层切除,眼压正 常或高;脉络膜上腔出血,眼底靠周边可见暗红色或暗棕色的隆起[5]。
　　3.3 浅前房的预防
　　3.3.1 术前的措施 ①对眼压控制不良者,术前30min可静脉滴注20%甘露 醇250ml,麻醉 时压迫软化眼球。②根据患者身体条件和术前眼压控制情况设计手术,如巩膜瓣的大小、厚 度;滤口大小、位置;是否采用可拆除缝线;是否应用丝裂霉素等。
　　3.3.2 术中的措施 ①手术操作要轻巧,减少组织损伤 。②在小梁切除前行前房微小穿 刺术,使房水缓慢流出少许,可以防止眼压下降过快,减少脉络膜脱离的发生[ ]。③ 巩膜瓣缝线松紧适度,可拆除缝线一定程度地减少了术后浅前房的发生,根据术后眼压、滤过 泡形态和前房深度来调整缝线[1]。④结膜瓣缝合与手术成败亦密切相关[8] ,缝合要严密,防止结膜 后退。⑤结束手术前经穿刺口行前房注水,形成前房的同时可检查滤过情况,必要时术中调节 缝线松紧度或增加缝线。⑥术中应用丝裂霉素时需注意保护角巩膜缘的结膜瓣,防止术后此 处结膜瓣愈合不良。
　　3.4 浅前房的治疗 ①及时查明浅前房的原因,判断其 程度,积极的治疗。②对滤过过 强、轻度渗漏和轻度脉络膜脱离,采用局部加压包扎,全身或/和局部应用药物(睫状肌麻痹剂 、脱水剂、激素),保留可拆除缝线等保守治疗,大多能恢复前房。③对保守治疗雅效或形成 溪流的较大结膜瓣渗漏应积极进行手术修补[9]。④对保守治疗雅效的脉络膜脱离 的度浅前 房者可采用脉络膜上腔放液术。⑤并发恶性青光眼时可行平坦部前部玻璃体切割必要时行晶 体摘除。
　　综合说来,青光眼滤过手术后浅前房的预防,迄今尚没有特别有效的方法,在临床实 践中,我们认为除熟练掌握显微手术技巧、正确选择手术方式外,手术前有效地控制眼内压 ,减轻眼部充血,术中小梁切除口尽可能靠近角膜,避免伤及睫状体,术毕即刻使用睫状肌 麻痹剂,均可大大减少滤过手术后的浅前房的发生率[10]。青光眼滤过手术后1周 内即使发 生轻度浅前房(Ⅰ度),只要眼压不高,也不必过早地滥用手术治疗,多数浅前房患者经过1 ～2周后可形成好前房,而不必太急于采用过多、过繁的治疗方法,尤其决定采用手术时, 应小心谨慎,以免造成更为严重并发症。
　　
　　参考文献
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　　[9] 吴振中, 蒋幼芹,主编. 眼科手术学[M]. 北京:人民卫生出版社, 1994: 2 30
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　　(收稿日期 2010-03-25)(编辑 林美兰)
            
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