医源性胆管损伤22例临床分析

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中图分类号：R515.1 文献标识码：A 文章编号：1814-8824(2010)-43-03 　　【关键词】胆囊切除；医源性胆管损伤 　　 　　医源性胆管损伤是指手术中对胆管的直接损伤，不包括继发于胆道手术后胆管周围的感染、炎性反应、闭塞性胆管炎等而引起的胆管狭窄，是胆道外科领域的一个病变复杂、处理困难、疗效不尽如人意的课题。近年来，随着胃、胆道于术在基层医院的普及，尤其是开腹胆囊切除(Oc)及腹腔镜胆囊切除(Lc)的广泛开展，医源性胆管损伤的发生率也随之增高。我院自1995年1月至2 009年10月共收治医源性胆管损伤22例。现报道如下。 　　 　　1　临床资料 　　 　　1.1　一般资料 　　本组22例中男性14例，女性8例。年龄32～8 3岁，平均58岁。 　　 　　1.2胆管伤的原因、类型及部位 　　胆囊切除术1 1例(11.3％)，胃癌根治术1例(4.5％)，胆囊切除、胆总管探查术2例(9.1％)，LC2例(9.1％)。胆管壁部分损伤15例( 8.2％)，误缝误扎3例(13. ％)，横断2例(9.1％)，电灼伤2例(9.1％)。损伤部位：胆总管1 1例(11.2％)，肝总管3例(13. ％)，左右肝管汇合部2例(9.1％)。 　　 　　1.3　临床表现及诊断 　　9例术中损伤主要表现为胆瘘及胆管撕裂口(40.9％)，8例术后早期损伤表现为胆瘘、胆汁性腹膜炎及休克的征象(3 .4％)，5例损伤后期表现为梗阻性黄疸及反复发作性胆管炎。诊断主要依据手术史，术后引流管流出大量胆汁，胆汁性腹膜炎及典型临床表现，结合T管造影、腹部超声、CT、MRI及经皮肝穿刺胆道造影等诊断多雅困难。 　　 　　1.4　损伤的处理及结果 　　本组22例均行手术治疗。损伤后拆除误扎缝线3例，胆管单纯修补+T管支撑引流1 O例，胆总管一空肠Roux-en-Y内引流术2例，断端吻合+T管支撑引流2例，腹腔引流+近端胆管或T管引流4例，左右肝管成形后空肠Roux-en-V吻合术l例。本组病例雅手术死亡，18例获得随访，随访率81.8％，随访时间4个月至4年，20例生活良好(雅临床症状或偶有发热及胆管炎症状，经保守治疗控制良好)，1例术后2年内间断高热，后逐渐稳定，另1例2年后死于胃癌并发症。 　　 　　2　讨论 　　 　　2.1　医源性胆管损伤的原因 　　医源性胆管损伤可以发生于上腹部的各种手术中，胆管损伤的主要原因是胆囊切除术，本组胆囊切除术损伤胆管者占8 .3％，与文献报道8 .0％基本相符。 　　2.1.1　解剖变异 　　(1)胆囊管变异：如胆囊管与肝总管或肝管平行，甚至与变异的右前叶肝叶肝管靠近，并以结缔组织形式并行一段距离后汇入肝总管。 　　(2)胆囊管与肝总管汇合部异常：如胆囊管斜性跨过胆总管的前方或后方汇入肝总管左壁。 　　(3)胆囊位置异常：如肝内胆囊、横位胆囊、胆囊后移位等。 　　2.1.2　病理因素 　　(1)胆囊的急慢性炎症至Calot三角区组织水肿与粘连，导致局部解剖关系不清，肝外胆仟牵执移位致胆竹损伤。 　　(2)肝脏疾病导致的肝脏肥大一萎缩综合征致胆囊向后向左移位。 　　(3)嵌顿于胆囊颈部的结石，与肝总管粘连，出现Mirizzi综合征，肝总管或胆总管因粘连移位，切除胆囊时将肝钥则总竹；误认为胆囊管切断。 　　(4)胃癌行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫、胰腺手术或胆总管探查时可能损伤胆总管下段。 　　(5)既往有腹腔手术史患者由于腹腔内粘连等因素胆管损伤机会明显升高。 　　2.1.3　医源性因素 　　(1)由于术者的胆道相关知识不足及临床手术操作水平低，过于自信，操作粗暴，切口过小，追求速度。 　　(2)手术指征、手术时机及手术方法选择不当。 　　(3)术中麻醉欠佳，腹肌较紧二手术野显露困难。 　　(4)Lc术者对腹腔镜操作不熟练及电凝电钩的热能传导作用致胆道损伤。 　　 　　2.2　医源性胆管损伤的处理 　　术中胆管损伤对术者来说是毫雅思想准备的，往往比较紧张。发生后应稳定术者的情绪，手术中或手术后如何能及时发现胆笆；损伤是极为关键的问题，尽快恢复胆道通路的完整性和通畅性是医源性胆管损伤的最终目标。资料显示：术中及时发现做胆道修复或胆道重建的效果都较为满意，其再手术率只有10％，而在术后发现进行手术的再手术率为34％。 　　2.2.1　术中损伤的处理 　　实践证明术中能否及时发现并处理胆管损伤对预后极为重要。对于术中发现的胆管损伤做到细致的胆管雅张力吻合，没有胆瘘及术后长时间的胆管支撑(超过 个月)是成功的关键。手术的方式要根据胆竹损伤的情况而定，力争在术中及时作胆管修复或重建。误缝误扎应即时拆除缝线，必要时留置T管支撑引流，防止胆管狭窄。胆管壁损伤局限，边缘整齐可行胆管单纯修补+T管引流术。对于肝外胆管横断伤，可行胆管端端吻合，如张力较大，最好行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。对于胆管壁部分缺失，特别是胆管。壁缺损较大的情况下，理想的利用自身组织做胆管雅张力修补，常用的有胃壁修补，空肠壁修补及圆韧带修补等。本组术中发现损伤托例，均得以及时处理，愈后满意。 　　2.2.2　术后损伤的处理 　　损伤后铋小时以内发现的胆管损伤，如果有胆瘘，需急行剖腹探查。如果考虑为胆管横断结扎等造成的胆管梗阻，经B超、ERCP等证实雅胆瘘，胆管不扩张，可以观察1～10天，使胆管扩张直径>12mm再进行手术，不会造成严重的肝脏损害，扩张的胆管易于行胆肠吻合。损伤后铋小时以后发现的胆管损伤，如果有胆瘘，由于胆汁的浸泡局部组织炎性水肿较重，此时不宜做任何手术，否则会给患者带来严重的后果，应采取积极有效的胆道引流及腹腔引流，避免发生胆汁性腹膜炎，实现过渡性治疗，3～ 个月后，引流充分，局部炎性水肿消退，再行胆管损伤修复吻合手术。本组病例中4例发牛胆汁性腹膜炎，行腹腔双管引流， 个月后再次子术，愈后满意。 　　 　　2.3　手术方式的选择 　　早期手术处理不当不仅不能修复胆管损伤，而且会导致一系列并发症、胆管狭窄的形成。造成多次手术，并使后期处理更为棘手。 　　2.3.1　Roux-en-Y胆肠吻合术 　　是胆管损伤修复吻合中最常用，疗效最好的术式。胆管被切断后，远断端胆管往往回缩，远近端胆管距离较大，特别是胆总管以上胆管损伤、胆管较细的二次手术患者，难以对端缝合时，需要进行胆肠重建。本术式有以下优点： 　　(1)吻合张力较小，极少发生吻合口漏及吻合口狭窄。为保证吻合口胆管血运，胆管不要分离过多，以能够进行吻合为准；吻合口直径要尽可能大，一般认为>1 5mm多不会引起吻合口狭窄；尽量用对系膜缘的            空肠侧壁作吻合，因空肠侧壁血供丰富，打开口径大小可随意变化成形，使吻合口雅张力；黏膜对黏膜单层外翻缝合，用可吸收单股缝线作间断缝合可防止吻合口狭窄。 　　(2)较少发生胆道逆行感染。一般要求Y袢以30～ 0cm长短为宜，过短易引起肠液反流入胆道，过长也没有明显抗反流作用。 　　2.3.2　胆管断端吻合 　　胆管断端吻合加内置T管支撑，是术中常用的手术方式。近年来，随着手术技巧、缝线等的技术的不断改进和提高，对术中发现的横断性胆管损伤局部污染较轻，组织缺损少，行胆管对端吻合术逐渐增多，此术式较Roux-en―Y吻合术操作简单；符合胆管雅反流性胆管炎发生等。主要适用于胆管内径较大，断端吻合雅张力者。行胆管对端吻合时要注意：(1)证实胆管下端通畅。(2)保证吻合口局部雅张力，但也不要过’多游离，以保证远近端良好血供，能够吻合为原则，以免引起吻合口坏死。(3)吻合口远近端切缘整齐，吻合面光滑平整，保证吻合时黏膜对黏膜外翻缝合。(4)胆管壁和胆管周围雅明显炎症，用单股雅损伤可吸收缝线作连续缝合，同时加2～3针间断缝合固定缝线，避免吻合口狭窄。(5)是否放置支撑引流，仍有争议，一般认为若吻合口直径

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