ICU人工呼吸机机械通气的护理体会

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重症监护病房(Intensive Care Unit)是指具有特定人员与先进医疗设备的住院病房。我国第一个ICU于1914年在天津市第一中心医院成立，20余年来随着全国二级以上医院ICU建设日趋完善，人们对呼吸生理认识的不断深入，人工呼吸机或称机械呼吸器得以广泛应用，并且已成为重症患者治疗的重要手段。随之产生的人工气道的护理显得尤为重要，成为影响病人健康恢复的重要因素。我科对此进行了临床实践和探讨, 报道如下。
　　1 吸痰的护理
　　 吸痰是保证呼吸道通畅的重要方法，但并不作为常规的操作，当病人有气道分泌物潴留时,才有指征吸痰。
　　1.1 吸痰方法 意识清醒患者吸痰前应向其说明吸痰的必要性,以取得配合。吸痰前, 用生理盐水湿润吸痰管, 必要时气道内注入湿化液。吸痰时应观察心率、心律的变化, 若出现心律失常, 紫绀、烦躁不安等异常情况, 立即停止吸痰并连接呼吸机, 同时将氧浓度提高。
　　1.2 并发症预防 气道粘膜损伤是常见的吸痰并发症。吸痰过程属于有创操作，对病人尤其是清醒状态病人有较强的刺激，吸痰时应密切观察病人的心率、血压及SPO2 情况，对严重缺氧者, 应尽可能缩短吸痰时间, 可由两人共同完成吸痰操作，防止低氧血症的发生，有条件者，可采用密闭式吸痰法[2], 以保证吸痰时的供氧和防止感染的发生。
　　2 气道的湿化
　　 有效的气道湿化在ICU人工通气患者的护理中显得尤为重要。
　　2.1 蒸气加温 利用呼吸机上的电热潮化器，调节近端气道温度32～35℃，使吸入气体湿度达到 0%～10%，可防止呼吸道干燥，维持纤毛活动的正常生理要求。
　　2.2 雾化吸入 是临床上常规用于湿化气道、协助排痰、防治术后肺部并发症的有效措施，雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水, 根据病情可加入化痰和抗菌药物。对于心肺功能较差或者PaO2不稳定者宜采用小雾量短时间喷雾法, 每 ～8h 喷雾1次，每次10～15min。应注意在雾化前和雾化过程中, 要及时吸出气道分泌物。
　　2.3 气管内滴注 我们给每位气管插管或气管切开病人每日配制生理盐水100 ml加沐舒坦30mg，于吸痰前注入5～10ml, 并根据分泌物的量、粘稠度情况决定注入药液次数及量，吸痰后再注入2ml。可有效的湿化气道以及稀释痰液以利排出[3]。
　　2.4 空气湿化 保持ICU病房室内的合适的温度以及相对湿度，也是一种间接的湿化方法。
　　3 气囊管理
　　3.1 气囊压力 气囊压力是决定气囊是否损伤气管粘膜的重要因素，因此，调整气囊压力就显得特别重要。确认MOV或MOP的方法有：(1)将听诊器放置于颈喉部及气管部位，给气囊充气，直到气囊周围完全不漏气；( 2) 正压机械通气时，逐渐从气囊抽气，每次0. 25～0. 5ml，直到吸气压力到达峰值时出现少量漏气为止，然后再注入0. 25～0. 5ml 气体，此时的气囊容积为mov，气囊压力为mop。(3) 对于持续气道正压治疗的病人，逐渐从气囊抽气，每次抽0. 25～0.5ml，直到呼气期出现少量漏气为止，然后再注入气体0.25 ～0.5ml。此时的气囊容积为mov, 气囊压力为mop。
　　3.2 定时放气问题 目前认为，气囊定期放气是不必要的，短时间的气囊减压并不能恢复受压处粘膜血运，对于危重病人还可导致通气不足，并且常规的气囊放气往往使医护人员忽视充气容积及压力的调整，反而易出现充气过多及压力过高的情况。但非常规性的放气或调整是十分必要的[4]。
　　4 肺部感染（VAP）防治
　　 临床常见并发症主要有肺部感染、呼吸道阻塞、粘膜缺血损伤、皮下气肿、通气不足、胃肠胀气、低血压、气胸和纵隔气肿等。
　　4.1 VAP预防措施：（1）加强口腔护理：口鼻腔积留的分泌物是人工气道患者肺部感染的直接原因，应加强口腔护理。（2）严格雅菌技术操作：使用一次性吸痰管，用于通气机回路的雾化器应及时消毒更换，湿化器贮罐内应用雅菌的蒸馏水，滤纸要每天更换一次，以保持雅菌。积水杯的高度应低于病人的呼吸道，防止逆流。（3）及时更换人工气道：一次性气管切开置管的更换时间一般认为是1～14天。（4）防止误吸。注意湿化和及时清理分泌物。(5) 呼吸机通气管路的消毒。呼吸机的管路每次使用后均应消毒掠干后保存于雅菌柜里, 长期使用时每周更换消毒1-2 次。( )严格住院环境管理。
　　
　　
　　参考文献
　　[1]梅元珍.呼吸机相关性肺炎的预防措施( 附39 例报告) [J] . 咸宁学院学报( 医学版), 2008, 22(4):30 .
　　[2]张劲.密闭式与开放式吸痰效果观察[J] . 护理学杂志: 2004, 19( 13) : 54- 55.
　　[3]蓝惠兰. 机械通气患者吸痰前气管内滴注生理盐水湿化的比较研究[J].中华护理杂志,2005,40( 8):5 9.
　　[4]刘大为. 危重病学分册[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000. .
　　[5]牟春英. 呼吸机相关性肺炎的相关因素和护理对策[ J] .中国护理杂志,2001, 4( 9):14-1 .
　　[ ]杨建, 余红. 呼吸机相关性肺炎的病原学分析[J] .同济大学学报( 医学版) , 200 ,21(3):91-98
            
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