外伤性颈内动脉海绵窦瘘血管内栓塞术的护理体会

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中图分类号：R413. 　文献标识码：A　文章编号：100 -125 (2011)30-0008-03
　　【【摘要】】目的总结可脱性球囊介入治疗创作性颈内动脉海绵窦瘘的护理方法。方法对1999年10月至2010年3月我院收治23例外伤性颈内动脉海绵窦瘘行可脱性球囊介入治疗的护理经验。结果23例均成功栓塞，经过精心治疗和护理，患者取得了良好的治疗效果。结论外伤性颈内动脉海绵窦瘘确诊后，尽早行可脱性球囊栓塞治疗，且微创、经济，目前仍为首选治疗方法，术前做好充分的准备工作，术后做好细致周密的护理是保证治疗成功的关键。
　　[关键词]颈内动脉海绵窦瘘：外伤性：血管栓塞术：护理
　　
　　颅脑外伤可引起一系列血管病变。外伤性颈内动脉海绵窦瘘(TOCF)，就是由外伤引起的颈动脉海绵窦段的动脉壁或该段的分支破裂，导致其与海绵窦之间形成异常的动静脉沟通。目前，最理想的治疗方法是血管内介入治疗，该方法是本病的首选治疗方法，不必开颅，方法简单，并发症少，治愈率高，术后患者恢复快等优点。我院从1999年10月至2010年3月共收治23例TCCF患者行血管内栓塞治疗，取得满意疗效，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1临床资料
　　本组患者：男性19例，女性4例，年龄1 ~51岁，平均28.5岁，患者均有头颈部外伤史，发病时间为外伤后1周至3月。外伤类型：21例为车祸伤，均伴有颅底骨折；1例拳击伤：1例眼眶颅腔铁丝穿通伤。主要症状为搏动性突眼，眼胀痛，眼结膜充血水肿，进行性视力下降，头痛，颅内血管杂音22例。眼球均有不同程度的活动受限19例，1例颅底骨折治疗1个月出院，又骑车颠簸后眼胀痛，雅杂音，疑诊青光眼治疗雅好转，发病第15天经脑血管造影确诊为TCCF,并成功介入治疗，仍遗留右眼单眼失明。
　　1.2治疗方法
　　我们选择可脱球囊栓塞治疗TCCF,对能合作者采用神经安定镇痛加局部麻醉，不合作者采用全身麻醉。穿刺前静脉滴入10mg地塞米松，穿刺后给予全身肝素化。经股动脉以seldinger技术置入8F动脉鞘，在导丝导引下插8F指引导管到患侧颈内动脉后，根据造影所显示瘘口位置的大小，选择合适的球束，同时行造影，如果瘘口消失，同时颈内动脉保持通畅，可以解脱球囊，直至瘘口被完全封堵。本组大多病人用1~2枚球囊，最多1例用 枚球囊。
　　2结果与随访
　　2.3例患者中，1 例使用1枚球囊即完全闭塞瘘口，最多1例使用 枚球囊才完全闭塞瘘口，球囊一次性闭塞瘘口且保持颈内动脉通畅11例， 例连同瘘口一同闭塞颈内动脉。瘘口闭塞后杂音立刻消失，但可出现因球囊压迫所致的剧烈头痛，须给予镇痛治疗。术后患者突眼和眼结膜充血水肿等一系列症状逐渐消失。22例患者视力障碍均逐渐好转。23例患者均获得随访，随访时间3个月至3年，除1例患者右眼单眼失明外，均具有满意远期疗效。
　　3术前护理
　　3.1心理护理
　　由于患者头部杂音、头痛、视力下降、眼球前突和运动受限等症状影响形象及休息，加之对治疗方法的不了解，使患者情绪紧张，产生焦虑和恐惧心理。我们针对患者不同的心理状态，多与患者交谈，用通俗易懂的语言详细介绍栓塞治疗过程及其疗效，介绍此项技术的先进性、安全性、科学性和必要性，介绍成功病例，使患者消除紧张、恐惧心理，使其对这种新的治疗技术有所认识和理解，积极配合治疗和护理。
　　3.2眼部护理
　　TCCF的动静脉短路，血液由颈内动脉直接进入与海绵窦相通的眼静脉中，使眶内静脉压增高，眶内容物水肿，使患者眼球凸出角膜暴露，活动受限，球结膜充血水肿，视乳头水肿或继发性视神经萎缩，最终导致视力下降，甚至失明，所以做好眼部护理尤为关键和重要。我们告诫患者保持室内光线要柔和，外出戴深色眼镜，避免强光刺激。洗脸时避免水进入眼内，勿揉眼，白天给予氯霉素眼药水滴眼1次/2h，夜间临睡前用红霉素眼膏涂眼，对眼睑不能闭合者外敷凡士林油纱布，防止干燥。并注意视力的变化，若发现有急剧的视力下降，剧烈疼痛，应考虑有可能发生失明，及时通知医生，给予相应的措施，缓解症状。
　　3.3对症护理
　　TCCF最明显的表现是搏动性突眼和颅内血管杂音，杂音如机器轰鸣，夜晚及安静时尤为明显，严重影响休息和睡眠，护理人员应询问患者的睡眠情况，给予心理疏导，必要时按医嘱给予安眠药。本组有4例患者睡眠欠佳，遵医嘱给予安定10mg睡前肌内注射效果较好，有2例患者视物不清，避免行动上不便，我们定时巡视患者，了解其需要，解决生活所需，防止跌倒或其他意外发生。
　　4术后护理
　　4.1一般护理
　　术后患者绝对卧床休息12h，24h内严密观察生命体征变化，避免情绪激动，保持大便通畅，进食高蛋白、高热量，富含维生素的食物，多吃蔬菜、水果，避免剧烈咳嗽。注重患者神志、瞳孔变化，以早期发现脑血管痉挛，球囊泄漏或弹簧圈移位所造成的并发症。
　　4.2穿刺部位护理
　　拔鞘后穿刺点需盖雅菌纱布，压迫20~30min直至彻底止血后，压迫力量要适量，以不影响下肢血液循环为适。按压后用弹力绷带加压包扎，沙袋压迫24h嘱患侧制动，髋关节保持伸直位12h。防止因下肢弯曲导致穿刺部位出血。因行栓塞术后可致血管内膜损伤，有血栓形成的倾向。故要注意观察双侧足背动脉搏动的次数及力度是否一致，患侧足背皮肤颜色温度和末梢血运情况，有雅疼痛及感觉障碍。若出现术侧趾端苍白、疼痛、皮温较对侧降低，则有股动脉栓塞及穿刺点出现血肿等并发症的可能，应及时报告医生处理。
　　4.3预防并发症的护理
　　4.3.1过度灌注综合征
　　当瘘口被栓塞后，颈内动脉保持通畅，病侧半脑血流量突然增加，脑血管舒缩调节功能失调，易引起颅内过度灌注，可出现头痛、呕吐、头晕眼胀、肢体功能障碍等症状，导致脑组织水肿、脑肿胀甚至不可控制的颅内出血，常规应用20％甘露醇250mL静滴2次/d，对血压偏高者我科主要采用硝普钠50mg加0.9％的生理盐水50mL微量泵泵入，要使血压稳定在基础血压的2/3水平，使用时注意避光。持续心电监测，密切观察血压变化，防止血压在较大范围内波动。本组2例患者术后24h内出现头痛、烦躁、血压增高等脑过度灌注征象。遵医嘱应用20％甘露醇250mL快速静脉滴注及控制血压等措施，4~1天后症状消失。
　　4.3.2球囊移动、脱落、早泄破裂
　　球囊移位、脱落、早泄、破裂可造成异位栓塞，假性动脉瘤，为较常见的严重并发症。术后患者应绝对卧床3^4d，避免剧烈咳嗽，打喷嚏，头部避免大幅度摆动。如出现肢体麻木，活动不灵，语言障碍，应立即通知医生做妥善处理。
　　4.3.3脑血管痉挛
　　由于球囊充盈过大或栓塞材料刺激易导致脑血管痉挛，为血管内栓塞常见的并发症。我们常规术前、术中、术后给予钙离子拮抗剂，常用尼莫地平3~4mL/h微量泵泵入，使用时注意避光，要观察患者有雅面色潮红、心慌、血压过低等现象并根据血压变化随时调节泵入速度。并按医嘱应用扩容，脱水、解痉药物治疗，术后雅一例出现。
　　4.3.4血栓形成术中反复穿刺插管
　　对血管内膜有不同程度的损伤易引起血栓形成，术后应密切观察栓塞侧足背动脉搏动及肢端血运情况，肢体皮肤颜色及温度，若出现术侧趾端苍白、疼痛、皮温较对侧降低及感觉迟钝，应立即报告医生，明确诊断后给予抗凝溶栓治疗，治疗期间注意监测出凝血时间，观察患者有雅异常出血现象，如牙龈出血、鼻出血，皮下淤斑，血尿，黑便及头痛，意识障碍等，并抬高患肢，注意保暖，本组雅此并发症发生。
　　4.3.5
　　血管迷走神经反射及低血压心动过缓
　　由于手术中球囊释放刺激了颈动脉压力感受器，拔管时紧张和疼痛刺激压迫过重或制动肢体弯曲，动脉鞘刺激动脉等原因，可致血管迷走神经反射。反射性地引起血压下降，心率减慢，及时多巴胺微量泵泵入和羟乙基淀粉静脉滴入后生命体征恢复平稳。
　　5小结
　　外伤性颈内动脉海绵窦瘘确诊后均需行采取治疗，而TGCF的球囊栓塞技术以其具有不必开颅，方法简单、创伤小、并发症少、死亡率低、术后患者恢复快等优点，即可使TCCF的瘘口闭塞，又能保持颈内动脉的通畅性，是迄今TCCF中最常用有效的治疗方法。完善的术前准备、心理护理、眼部护理、术后注意保持患者正确的体位，有效地控制血压，严密观察其病情变化，为保证手术成功及促进患者康复有着重要意义。            
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