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中图分类号：R191.323 文献标识码：A 文章编号：100 -125 (2011)30-0094-03
【【摘要】】目的通过对新旧两版护理文书书写过渡时期的归档病历 00份的护理文书书写质量检查的结果进行分析，探讨新旧交替时书写存在的问题与提高护理文书书写质量的对策。方法由我院护理部随机抽查2010年12月至2011年1月和2011年2～3月的归档病历各300份，按照2010年8月广西卫生厅编写的《护理文书书写规范及要求》进行检查，将护理文书按体温单、医嘱单、护理记录单3项分类，统计其中存在的问题。结果
由于对新版的书写要求缺乏了解等原因，开始执行的2个月出现的错误较多。结论通过加强培训，反复学习，对比不同点，加强责任心，书写中出现的错误大为减少。
[关键词]护理文书：书写：对策
临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。随着社会进步，法律知识普及，患者对医院的要求越来越高，医疗纠纷发生率呈上升趋势，护理文书将成为医疗纠纷的有效证物，因此，护理文书书写质量尤其重要。广西卫生厅根据卫生部的要求，分别在2003年和2010年出版了护理文书书写规范及要求，这两版有着许多不同点，在改版的过渡期间书写出现许多问题，如何规范护理文书书写，如何使护理文书书写适应当前形势的需要，是我们护理人员所面临的新课题。
1资料与方法
1.1一般资料
由我院护理部随机抽查2010年12月-2011年1月和201 1年2-3月的归档病历各300份，按照2010年8月广西卫生厅编写的《护理文书书写规范及要求》进行检查。
1.2方法
2010年10月底护理部对新版《护理文书书写规范及要求》进行培训，同年11月开始执行，用1个月时间作为新旧过渡时期(因一些旧的护理单未用完)，12月开始一律使用新的护理单，执行新的书写规范，将正式实施后4个月的护理文书按体温单、医嘱单、护理记录单3项分类，统计其中存在的问题。
2结果
两组比较结果见表1。
3结果分析
3.1两版护理文书书写的主要不同点
2002年9月1日，国务院颁布实施了新的《医疗事故处理条例》，同时，卫生部也出台了《医疗机构病历管理规定》、《医历书写基本规范(试行)》等一系列配套文件，对新形势下医疗机构的病历管理、病历书写做出了新的明确规定，最大限度的体现了《医疗事故处理条例》及其相关配套文件的规定和要求。经过1年多的临床实践，根据中国的国情，医护比例不合理，护士配备不足，简化护理文书是非常符合国情的。2010年8月4日，卫生部办公厅《关于在医疗机构机构推行表格式护理文书的通知》，为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，决定在医疗机构推行表格式护理文书。”
现在的护理文书仅包括体温单、医嘱单、危重护理记录单、手术清点记录单，简化护理文书书写，采用表格式护理文书，取消了一般患者护理记录单。过去护理记录是文字叙述式，护士通常是在交班前写“回忆录”或“小综述”，而现在是表格式记录，护理记录应当体现实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。实时记录才能保证及时和准确，才能客观反映病人的病情发展变化，才能保障病人的安全。
3.2对新的护理文书书写规范要求缺乏充分的了解
因为多年来人们习惯于在护理记录上体现护理程序、体现整体护理。似乎只有在病历上体现护理程序才是整体护理。实际上整体护理是护理理念，要求护士在为病人进行护理时对病人实施生理、心理、社会等人文护理，与书写形式雅关。简化护理文书书写使护理文件书写更加科学规范、更加客观理性，极大地减少了护士书写内容，缩短了护士书写的时间，减轻了护士负担，让护士有更多时间服务于患者，使整体护理的实施成为可能。
3.3护理记录随意性大
虽然护理病历书写规范及要求已改版，但有些护士特别是工作年限较长的护士，仍担心记录不够详细，出现事故证据不足，仍不敢简化护理记录，仍然是长篇的记录。而一些护士往往是工作1-2年的护士，认为简化护理记录，所有的护理记录就在表格上打钩就行，而患者的一些主要护理措施，特殊情况、病情不稳定、随时发生变化时，未能及时记录，这样就过于简化。未能反映住院患者的病情发展和变化、护士行为和医疗护理的全过程。
3.4不注意改版细节的问题
由于新版有许多地方改变，特别是体温单，因此出现的错误较多。如体温单容易错的有：如体重的记录，因病不能测体重时，旧版用“平车”、“卧床”、“轮椅”表示，新版仅用“卧床”表示。高热采取降温措施，一般30分钟后测体温。而新版改为物理降温后30分钟，药物降温后30分钟至两小时内测量的体温以红圈“Ｏ”表示。拒绝测体温、擅自离院时在体温单31℃对应时间上用蓝色“△”，而旧版是在线下。旧版的住院日期每页第一日填年、月、日等，而新版仅在住院日期首页或跨年度第一日需填写年、月、日。这些新规定的执行需要对护士进行进一步的培训，如果护士学习不认真，没有充分地了解新规定中护理文书的书写要求，护理管理人员又未注意抓护理记录中各个环节的质量控制，则护理记录中可能会出现这样或那样的问题。
3.5新版的书写规范有些规定不够细化，引起各人的理解不同
如体温单中呼吸的记录，新版的是”用阿拉伯数字表示呼吸的次数，用红笔在相应栏目内，如每日记录2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方”，那么前一天是记3次，当天是记2次，那么交错时就出现错位了。使用呼吸机患者呼吸用表示，那么是每天写一次，还是每画1次体温都写1次没有讲清楚。
4对策
4.1加强法律知识的学习，提高风险意识
根据我国相关法律要求，医疗护理记录在记录病人诊疗、护理全过程的记录，为预防医疗事故的发生，要组织学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》等相关法律、法规及部门规章，使护士认识到法律不因为工作辛苦繁忙而免去责任。教育护士严格从法律的角度审视护理记录的严谨性和重要性，自觉认真地书写各种护理记录，真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义。因此，要特别强调对病人权利和护士义务的正确认识，提高其风险意识。要认识到，存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，则不能证明自己在医疗、护理工作中没有过错，可见，护理文书在法律中的重要性。
4.2加强培训学习，提高护理病历书写水平
护理部派人参加全区护理质控中心组织的护理文书书写培训班，回院后反复学习，对比新旧版的不同点，掌握书写规范，然后组织全院的护士进行学习，在实施过程中多次组织护士长进行专题学习，进行护理文书书写讲评，并对发生问题较多的科室进行帮助指导，针对护士在平常护理书写中存在的缺陷进行讲评与分析，提出解决方法，让护士尽快掌握护理文书书写规范及要求，提高护理文书书写能力。护士长还在科内多次组织护理文书书写的讲课，针对不同个体在书写中存在的问题进行分析，并纠正错误的书写，明确各种护理记录单书写要求。
4.3加强护理文书书写质量管理
院、科两级护理质控人员对护理文书书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行环节与终末质控的有机结合，发现缺陷及时反馈给相关科室，立即给改正，并且将具体情况向护理部汇报。
4.4加强护士责任心，防止记录随意性
护理工作的对象是人，护士工作的好坏、责任心的强弱，对患者的健康都有直接或间接的影响，这就要求护士对患者要有爱心，对病情观察要细心，对病房巡视要真心，对解释工作要耐心，对护理操作要留心。要做到做其所写、写其所做”，重视记录的客观、真实、及时性，防止盲目记录、随意记录。作为护理管理者，在注重护士专业素质提高的同时，也要注重护士责任心的培养，培养其爱岗敬业精神。
4.5新版护理文书书写要求比旧版简化了许多，虽然让护士有更多的时间和精力为患者做临床护理服务，但仍有许多不足之处，还需在临床应用中不断完善。不很明确的地方，护理部应根据本院的况作出具体的规定。同时希望在今后的改版中，不是原则性的问题，最好不要改动太多。
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发表于 2020-7-21 18:16:04
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