开颅血肿清除术后并发迟发性血肿的原因分析和处理

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【关键词】血肿;迟发;原因分析;处理;并发;术后;外伤性;颅内
　　【中图分类号】R143【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0110-01
　　
　　本院自2000年2月至2009年2月,在收治的急性外伤性颅内血肿手术患者中,有1 例在血肿清除术后出现迟发性颅内血肿,占血肿清除患者的2.8%。其迟发性血肿再手术清除的15例,现对其出现迟发性血肿的原因及处理总结如下。
　　1、临床资料
　　1.1 一般资料 本组,男 10例,女  例;年龄22岁,平均28~ 2岁;受伤原因 :交通事故伤12例,打击伤2例,坠落伤2例;发现迟发性血肿的时间为8~1 h,术中颅内血肿的类型,单纯性硬脑膜外血肿8例,硬脑膜下血肿4例,脑内血肿2例,多发性血肿2例;颅骨线形骨折8例,对冲伤1例。
　　1.2入院时临床表现 ①明显的外伤史,伤后有不同程度的意识障碍;②受伤至入院时间:8 h内3例,8~24 h 13例;GCS评分9~12分  例, ~8分 1例,3~5分 3例,脑疝的8例,双侧瞳孔散大固定的2例。
　　1.3 处理 ①术后出现迟发性血肿保守治疗的1例;②再次开颅手术15例。
　　1.4 治疗结果 术后按GOS预后分级,I级:恢复良好(有轻度神经功能障碍或精神异常,虽不一定能从事原来工作,但未丧失劳动能力);II级:中度伤残(日常生活可以自理,丧失工作能力);III级:重度残疾(神志清楚,日常生活不能自理);IV级:持续植物生存状态;V级:死亡;恢复良好的9例,中残4例,重残3例。
　　2、讨论
　　2.1 急性颅脑损伤颅内血肿急诊开颅清除术后,出现迟发性血肿在临床上并不少见,结合本组患者现总结原因如下。
　　2.1.1 原手术部位的迟发性血肿 ①脑组织损伤严重,止血不完全或术中不能彻底止血;②当血肿清除后,由于颅内压的突然下降、血压下降、手术持续在低血压状态下进行,而使止血效果不可靠,使血压回升后形成新的血肿,产生脑组织受压情况;③术中悬吊硬脑膜时因进针过深而伤及脑表面或脑组织血管而形成硬脑膜下或脑内血肿;④硬脑膜外血肿清除后骨窗过小或血肿位于窦旁,悬吊硬脑膜不能紧贴颅骨内板,存在间隙而形成硬脑膜外迟发血肿或血肿清除不彻底;⑤头皮止血不完全,加之脑组织膨胀不全,而造成头皮下的积液致原手术部位的硬脑膜外血肿;⑥术中减压窗过小,术后脑膨胀或术后观察骨窗压力时按压不当致骨窗边缘损伤脑表面血管致迟发性血肿形成;⑦其他情况如凝血机制低下等。
　　2.1.2 非手术部位或多发性迟发血肿 此类血肿多发生于对冲伤的病例,首次手术后的颅内压降低可能诱发原来的小出血灶增大,此情况多以原有脑挫裂伤为基础[1]。曾有人报道血肿清除及去骨瓣减压引起的颅内压降低是造成小血肿增大的主要原因[2]。外伤后患者多数首先表现为对侧对冲性脑挫裂伤、脑肿胀、硬脑膜下血肿致中线结构移位; 手术后伤侧多继发颅内血肿。 结合本院的经验,分析原因如下:①原有对冲伤且有脑挫裂伤为基础或原有小血肿的增大,多为开颅后颅内压降低所致;②颅骨多发骨折,颅脑损伤的复杂性损伤,特别是骨缝的完全分离,一侧血肿清除后而硬脑膜悬吊后张力增大,而相对于对侧压力减小,对侧硬脑膜外血肿形成;③术中清除血肿过快,颅内压减低迅速,使脑组织复位过快而致对侧继发颅内出血血肿形成;④因伤后时间短、急诊手术、使原有潜在的或有活动性出血的情况,使血肿增大。
　　2.2 预见和处理
　　2.2.1 由于开颅术后患者合并迟发性颅内血肿患者多伤情复杂、病情严重、残死率高。因此有预见的预防和处理尤为重要,我们的做法是:①要仔细的了解病史,充分判断受伤机制及受伤的严重程度,GCS评分的瞬间变化,代表了颅内损伤的严重程度和出血变化情况;②反复仔细阅读头颅CT及相关影像学资料,最好行颅骨的三维成像检查,了解颅骨骨折的情况从而有预见性的判断是否有出现迟发性血肿的可能;③高度重视对冲伤、多发骨折、跨窦骨折出现迟发血肿的可能;④对有预见性迟发血肿可能的患者,要在术中密切观察患者的生命体征变化,特别是观察瞳孔的变化情况;⑤术中出现脑膨胀,结合术前情况要想到有异位迟发血肿的可能;⑥术后及时复查头颅CT对迟发性血肿有确切的诊断价值。
　　2.2.2 处理 急性颅内血肿开颅术后继发迟发血肿形成的处理多较困难。我们的体会是①要充分的结合病史,仔细阅读头颅CT等影像学资料,术中细心操作,骨窗要满足手术的应用,特别是硬脑膜外血肿清除后悬吊硬膜止血时,要先悬吊硬脑膜后探查硬脑膜下,以防伤及脑表面或脑组织血管。同时清除血肿要彻底;②对术前有预见的可能出现的其他部位迟发血肿,术中密切观察生命体征变化及脑组织膨胀的严重程度和速度,特别是双侧瞳孔的变化,一旦高度怀疑对侧出现迟发血肿或原有小血肿加大,再次手术要果断,本组有5例患者为此情况,因争取了手术时间,加之患者脑实质损伤较轻而挽回了生命;③术后密切观察患者的生命体征变化,当感觉患者在血肿清除后意识障碍程度应减轻而未减轻或反而加重时要注意伴发迟发性颅内血肿的可能,要及时复查头颅CT以明确诊断;④手术减压窗要足够大,部分患者以标准大骨瓣开颅为宜,术后检查骨窗压力不宜按压骨窗缘;⑤对于是否再手术,认为要依据患者脑损伤的程度、出血的速度、患者的临床表现和体征、血肿量的大小、脑组织受压的情况而定。
　　
　　参考文献
　　[1]江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版社,2004,9:120.
　　[2]董万青.急性颅内血肿清除术后继发对侧迟发性血肿30例分析.中国医师杂志[J],2004, (8):1130.
            
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