老年患者腹腔镜胆囊切除术10 例体会

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【【摘要】】目的:探讨老年患者腹腔镜胆囊切除术(LC)的临床疗效。方法对10 例老年患者行LC术并观察疗效。结果10 例LC，成功98例，8例因炎症黏连严重而中转开腹手术，其中l例术后出现腹腔出血，2例术后出现胆漏，全组雅死亡病例。结论严格掌握手术适应证，熟练的镜下操作技能，完善的围手术期处理，老年患者行LC术是安全可行的。
　　【关键词】胆囊切除术；腹腔镜；老年患者
　　【中图分类号】R 51.4【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0319-01
　　
　　腹腔镜胆囊切除术（ LC）由于手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点，已成为胆囊切除术的金标准。由于老年人体质弱、并发病多，胆囊水肿，胆囊三角解剖困难，老年患者一度成为LC的相对禁忌证。随着手术操作技能的不断进步，老年LC术已逐步成熟。我院2005年3月至2011年3月共施行LC术985例，其中 0岁以上老年患者10 例，占同期LC病例数的10.8％，治疗效果良好，现总结报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　本组患者10 例，男 5例，女41例。年龄 0～85岁，平均11． 岁。彩超检查示胆囊明显萎缩24例；提示急性结石性胆囊炎22例。9例彩超显示胆总管轻度扩张0．8～1．0 cm，均未发现肝内外胆管结石。发病时间1～30年。术前合并其他内科疾病11例(  .9％)，其中合并2种或2种以上疾病者共32例(30.2％)，慢性阻塞性肺病49例(4 .2％)，高血压病42例(39. ％)，糖尿病23例(21. ％)，冠心病21例(19.8％)，肝功能异常5例(4.1％)。
　　1.2围手术期处理
　　术前对重要脏器功能进行评估，预测术中及术后因脏器功能张障碍可能出现的风险。合并高血压者，术前血压控制在1 0/90mmHg以下，合并糖尿病者，术前空腹血糖应控制在 ～11 mmol/L，合并非心梗冠心病者，积极扩冠、营养心肌等处理，使心功能维持在二级以上，合并慢阻肺者，肺功能应纠正在中度通气障碍以上。术后加强生命体征监测，观察引流管引流情况。
　　1.3手术方法
　　采用全麻，用3孔法，常规脐部戳孔建立气腹。腹压控制在10～12mmHg。进镜探查腹腔，分离黏连显露胆囊。胆囊壁水肿明显或胆囊萎缩合并结石充满夹提胆囊困难时打开部分胆囊壁，有利抓钳抓提。解剖胆囊三角胆囊管完全显露困难时，不必强求完全分离，也可逆行切除胆囊。对于黏连较重，胆囊管分离显露困难雅法分辨胆囊管与胆总管关系时，应及时中转开腹。切除胆囊后冲洗创面及肝脏周围间隙，对于渗血较多，术中止血不彻底或术中腹腔污染重，常规肝下置引流管。
　　2结果
　　本组10 例患者，98例LC成功，其中8例因Calot三角炎症黏连严重而中转开腹胆囊切除，中转手术率1.5％。手术时间30～85min。25例放置腹腔引流管，术后腹腔引流液20～80 ml。一般术后2～3d拔除引流管，术后住院平均 .2d。其中l例术后出现腹腔出血，2例术后出现胆漏，全组雅死亡病例。
　　3讨论
　　3.1病情特点
　　老年患者由于各器官功能生理性减退，代偿能力明显减弱，当受到手术创伤时，易发生各器官功能衰竭。当合并心、脑、肺等重要组织器官疾病时，发生术后并发症的可能性大大增加。因而老年胆囊手术方式选择应优先考虑创伤小、恢复快的手术，LC成为最佳选择。国内资料显示：对于老年人来说，LC是安全可靠的，且更为适合，应为首选术式[1]。但是老年胆囊患者病史长、反复发作、胆囊结石大、胆囊易萎缩、胆囊与周围组织关系解剖不清，LC操作难度增加。
　　3.2注重围手术期处理
　　老年患者术前常合并内科疾病，术前要重视这些疾病诊治。老年人伴有并发症以呼吸系统疾病占首位，其次为心血管系统疾病，这些并发症对预后有很大的影响。呼吸系统疾病患者术前测定肺功能，最大通气量在 0％以上，雅全麻禁忌证。抗生素控制感染，同时给予祛痰、止咳以及解除支气管痉挛等治疗。高血压病必须经过正规治疗，降压药需用至手术当天早晨，以免停药后引起心血管意外。对手术前心电图检查有心肌缺血改变的患者，常规使用药物改善心肌供血。糖尿病患者手术前理想的空腹血糖水平是 ～llmmol/L，术后再根据患者血糖、尿糖情况使用胰岛素和降糖药物。本组通过积极的处理，未出现糖尿病并发症。
　　3.3手术时机的选择
　　对于老年患者行LC 的手术时机，最好在起病12h以内，这与文献报道相符。此时胆囊浆膜水肿与周围脏器的粘连尚疏松，手术分离不困难。起病超过12h，胆囊与周围脏器的粘连较紧密，手术分离出血多，易损伤胆管及肠管；当然也有部分患者起病时间>12小时，但病情较轻，没有局限性腹膜炎的体征，也可以行LC术。虽然老年患者手术风险大，但手术指征明确，雅明显手术禁忌证，应尽可能在发病12h内施行LC术，既可降低手术难度，又可缩短住院时间。
　　3.4术中监测及手术操作
　　与开腹胆囊切除术不同，LC需要建立气腹。老年患者LC术中须注意气腹形成不宜太快，尽量缩短手术时间。手术操作要轻巧，避免过分牵拉胆囊管。术者必须认识到中转开腹并不是手术的失败，而是手术安全的完成。老年患者胃肠蠕动慢，腹膜对腹腔内渗液吸收能力较差，因此对胆囊炎症明显、胆汁污染腹腔、胆囊管残端或胆囊动脉处理不满意者，应置有效的腹腔引流[2]。
　　3.5术后的监测与治疗
　　术后注意生命体征的变化，应持续吸氧  h以上，观察腹腔引流情况，警惕胆漏的发生。对合并慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、高血压、冠心病患者，加强术后的监护及时发现可能出现的血流动力学的改变，合理使用药物控制，控制输液的速度及总量。嘱患者尽早下床适量活动，尽早进低脂流质饮食，及时减少补液量，减轻心肺负荷。糖尿病患者术后应监测血糖，可以通过饮食及药物控制血糖。
　　总之，老年患者行LC术要积极而又慎重，只要严格掌握手术的适应证，重视围手术期的处理，把握手术时机及技巧，绝大多数老年患者行LC术是安全可靠的。
　　
　　参考文献
　　[1]江文枢，卢榜裕.老年人腹腔镜胆囊切除术115例临床分析[J].微创医学，2008，3（ ）: 18.
　　[2]保红平，方登华，高瑞岗，等.腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素分析[J].中华普通外科杂志．2004，19(10)：598-599．
            
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