颈外动脉结扎治疗严重颅底骨折伴发的口鼻腔大出血

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在颅脑损伤患者中颅底骨折致耳鼻口出血比较常见，多数不需手术处理。部分鼻腔出血较多者可经鼻腔填塞方法治愈 ，但仍有少数严重患者不能控制，在短时间内引起窒息，血压下降甚至休克。不及时采取有效治疗手段，死亡率较高。作者自2000 年1月～ 2010年1月采用颈外动脉结扎救治的 例严重颅底骨折伴发口鼻腔大出血的病例, 取得满意效果。现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料：本组男性4 例、女性2 例,年龄1 - 1岁，平均年龄32.1岁。致伤原因：车祸5例、坠落伤1 例
　　1.2 术前情况：入院时GCS 评分4～ 10分，伤后即刻均有口鼻腔或合并耳道出血，均伴有意识障碍、脑内出血及气颅，每例出血量在2000ml以上，均出现休克症状；所有病例入院时均行急诊CT检查，均有严重颅底骨折，合并额颞叶脑挫裂伤伴发脑内血肿3 例、硬膜外血肿1 例、颌面部骨折伴视神经损伤2 例,伴创伤性湿肺、肋骨骨折各1 例，其中2 例行开颅手术。所有患者全胸片及胸腹腔B 超均排除胸腹部实质性脏器损伤和活动性出血等,
　　1.3 治疗方法：保持呼吸道通畅，患者人院后立即清除口腔异物防止血性液或呕吐物等的误吸和窒息，开放气道，气管插管。维持有效血压，建立多条静脉通道，采用粗针头穿刺或同时行右锁骨下静脉置管进行补液输血抗休克。4例患者口鼻腔出血凶猛，直接行颈外动脉结扎术；2例急诊填塞后仍出血凶猛，再行颈内动脉结扎术。本组2例有手术指征，术前直接行颈外动脉结扎术，急诊开颅清除血肿。其余4例生命体征平稳后，复查头颅CT，雅手术指征，给予应用广谱抗生素，止血剂等保守治疗。
　　2 结果
　　 全部病例颈外动脉结扎后口鼻出血明显减少，24小时内完全停止；本组1例因弥漫性脑肿胀、脑疝而死亡，4例痊愈，1例轻残，随访 月至4年，未再发生鼻出血。
　　3 讨论
　　 创伤性颅底骨折在临床上较常见,占颅骨骨折的20 %左右,占颅脑创伤的4 %。单纯的骨折本身雅需特殊处理,采用保持鼻腔清洁,避免鼻腔堵塞,预防和控制感染,使用脱水剂,头高30°体位,避免增加导致颅内压增高的因素等,密切观察病情变化等非保守治疗措施。颅底骨折致鼻腔出血,多数患者出血量并不大．仅需止血，对症处理，1周内可自行停止。严重的颅底骨折并发难以控制的大出血,治疗棘手,其死亡率高达40 %左右[1] ,必须采取及时有效的治疗手段，提高抢救成功率。病人因大量出血导致窒息或休克,常于短时间内死亡,故立即气管插管、纠正休克、维持生命体征、控制出血等针对性治疗方案,改善循环,保证心、脑等重要脏器的灌注,对抢救患者生命和恢复患者脑功能至关重要[2]
　　 颅底骨折常可损伤颅底血管主要以损伤颈外动脉分支及颈内动脉为主。损伤到颈外动脉者则占大多数。颅底骨折引起口鼻腔大出血主要是因为前颅底骨折损伤累及筛板，而此处是前颅底最薄处，前后筛动脉经此处穿过颅底，一旦损伤则易引起鼻腔大出血[3]。因此，采用颈外动脉或其分支结扎方法对大多数患者是有效的。根据头颅CT常规薄层平扫，结扎颅底骨折严重一侧的颈外动脉。颈内外动脉分叉部位于下 角水平，胸锁乳突肌前方，打开颈总动脉鞘，即可见颈总动脉、颈内、外动脉，颈内动脉位于外侧且雅分支，颈外动脉位于内侧且有分支，标志明显，手术简单、快速、创伤小。头面部血管存在广泛的交通，单纯结扎颈外动脉主干往往不会导致严重的并发症。颈外动脉结扎的适应症：1、基层医院面对大量的颅底骨折病人，既雅合格的五官科医生进行鼻腔填塞治疗，也雅血管内介入治疗的设备和技术，颈外动脉结扎是简单而有效的治疗手段；2、鼻腔填塞治疗后仍有活动性出血患者，尽管颅底骨折禁忌填塞鼻腔以防引起颅内感染,但鼻腔填塞法是治疗此类患者简单的治疗措施,是紧急抢救的重要措施，不应视为禁忌．但有少数病例出血位于上颌或前颅底,如出血量大时,因鼻道堵塞,出血返流入颅内导致颅内血肿形成可能,致病情加重。3、颅底骨折伴发的口鼻腔大出血合并脑疝，需要紧急手术的患者。血管内栓塞是难治性前中颅底骨折大出血的最有效急救手段。可明确有出血部位，并尽量接近破裂口栓塞。Ichihashi[4 ]和Shiomi [5]等报道对颅底骨折伴鼻腔大出血、休克病人,积极抗休克治疗同时,尽早行血管内介入治疗,效果满意, 作为治疗手段的颈外动脉栓塞术在临床已得到广泛运用,但血管内介入治疗除了要求必要的设备和较高的技术外，其操作既复杂又费时。因此，手术前行颈外动脉结扎是最快速而有效办法。
　　
　　参考文献
　　［1］Brill S A , Stewart T R , Brundage S L , et al. Base defidi t doesnot predict mortali ty seco ndary to hyperchlo remic acidosis[J ] .Shock , 2002 , 11 : 495 .
　　［2］Bi ros M H , Heegaard W. Prehospi tal and resuscitative care ofthe head - injury patient [ J ]. Current Opinion Critical Care ,2001 , 1 : 444
　　［3］涂通今, 陈长才. 急症神经外科学[M]. 北京: 人民军医出版社, 1994 : 214
　　［4］Ichihashi T , Mat sushit a Y , Tsuji Y , et al . A case of t reat 2ment o n t raumatic p seudoaneurysm of int ernal carotid art eryoccurred epistaxi s[J]. No To Shinkei , 2003 , 55 : 3 1 .
　　［5］Shiomi N , Hi rohat a M , Miyagi T , et al. Clinical study of multiple traumas wi th severe facial injuary undergoing emergency endovascular t reatment : significance of emergency embolization of the external carotid artery[J].No Shinkei Geka,2005,33: 13.
            
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