血液透析中低血压的原因及护理对策

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【【摘要】】 目的：分析透析过程中低血压发生的原因，为临床预防透析低血压提供依据，采取有效的护理。方法：通过对我科 2例维持性血液透析患者在血液透析中发生492次低血压的资料进行回顾性调查分析。结果：低血压以透析后2~4 h发生率高，通过静脉输入高渗溶液，同时调整透析液浓度、温度和血流量，症状能有效缓解。结论：血液透析中低血压发生率较高，采取个体化透析治疗方案，密切观察病情变化，分析其原因，早发现、早对症处理是减少并发症的关键。
　　 【关键词】 血液透析；低血压；原因；护理对策
　　 血液透析低血压指平均动脉压比透析前下降30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上，或收缩压降至90 mm Hg以下，是血液透析中比较常见的严重并发症之一【1】，它可引起患者个体不适，导致停止透析脱水治疗而使透析充分性降低，超滤达不到理想干体重，严重威胁患者生命。国内外报道其发生率为25%~50％，随着透析患者的老年化及糖尿病肾病患者的增多而有上升趋势。本文对其发生的原因作出分析，并提出相应的护理对策。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 2010年8月~2011年9月在我院长期维持性透析患者 2例，其中男38例，女24例；年龄19~81岁，平均53岁；透析次数328 次，透析低血压发生次数492次，发生率为15.3%。当患者发生低血压后即采取头低平卧位，调整透析液浓度，降低透析机温至35℃，并给予静脉注射高渗糖，减慢血泵速等对症治疗，待血压恢复平稳后再继续完成透析治疗。
　　1.2 原因分析
　　1.2.1 有效血容量不足【2】：每次透析时体外循环血量约为150～200ml，如果单位时间内脱水过多过快，其超滤量超过体重的 %-1%易引起血容量减少，心脏射血分数下降，心输出量减少，致血压下降。多见于年老体弱、血流动力学稳定性差的诱导期透析患者，其临床症状主要表现为：打哈欠、视物模糊、烦躁不安，继而出现四肢发凉、冷汗等。严重者可发生呼吸困难、意识丧失，甚至心脏骤停。
　　1.2.2 透析液中钠浓度过低及温度过高：当钠离子浓度过低，透析液中钠离子浓度低于血浆钠离子浓度时，血浆晶体渗透压低于组织液渗透压，液体由血管进入组织，使血容量减少，血压下降。透析液温度过高，可引起血液温度升高，使患者血管反射性舒张，有效循环血量减少。
　　1.2.3 心血管功能异常：慢性肾衰竭患者由于长期血压高伴有程度不同的心衰，如心包积液、房颤等心脏功能障碍，使血管对交感神经刺激的反应性降低导致低血压。
　　1.2.4 透析前口服长效降压药 ：降低了机体对容量减少引起的缩血管反应，容易发生透析中低血压和透析后直立性低血压【2】。
　　1.2.5 透析治疗中进食：进食使胃肠血管扩张，血液大量分布于消化系统，使外周体循环血量减少致血压下降。
　　1.2.  营养不良、贫血：血清白蛋白、血红蛋白下降，在血容量减少后不能提高外周血管阻力，容易导致血压下降。
　　1.3 护理对策
　　1.3.1 密切观察患者病情变化：护士应注意观察透析患者病情变化，如患者出现打哈欠、黑蒙、冷汗、视力模糊、表情淡漠、心悸、背部发酸发沉等应及早采取干予措施，以减少透析患者低血压的发生率。对于糖尿病、心功能不全、严重营养不良，透析间期体重增长超过 %干体重等患者尤应严密观察其病情变化。
　　1.3.2 透析低血压的紧急处理措施：当患者有低血压症状时，立即使患者取头低平卧位，氧气吸入，暂停超滤，减慢血泵转速，同时静脉推注高渗溶液（50%葡萄糖溶液 0 ml）或输入生理盐水100~200 ml，血压回升平稳后再给予透析治疗。
　　1.3.3 准确评估干体重：血液透析患者的干体重就是指身体雅多余水分潴留，同时又不缺水时的体重，是透析治疗结束时希望达到的理想体重【3】。根据患者基本活动有雅胸闷气短，血压是否稳定，面部及下肢有雅水肿来判断是否达到干体重。其食欲增加、摄入营养及热量增加，干体重也增加，反之，干体重会下降。因此透析时应定期调整干体重，透析间期必须严格控制水分和盐的摄入，防止超滤量过多致血压下降。
　　1.3.4 调整透析液钠离子浓度：采用血液透析滤过或钠梯度曲线透析【2】（透析开始时透析液钠浓度为145-148 mmol/L，在透析结束前1 h，将透析液钠浓度降至135-140 mmol/L），可以改善毛细血管再充盈，稳定血压，血钠在透析结束前0.5-1小时恢复正常，可以防止高钠透析导致的体内钠潴留，从而预防口渴、高血压、透析间期体重增长过多等情况出现。因此，采用高-低钠梯度透析法应用对预防透析低血压有效。
　　1.3.5 合理服用降压药：应根据患者血压波动，遵医嘱口服降压药。透析当天应禁服或减量服用长效降压药。
　　1.3.  合理饮食：在透析过程中进食，时间最好在血透开始时1-2 h内，避免进食过多。此时间内透析清除的溶质和水分只占预期目标的20%~40%，对外周有效循环血量的影响较小，不会引起血压下降。另外，血压低于14.1/8kPa应避免在透析治疗中进食。
　　1.3.1 加强健康宣教：指导患者建立有益健康的生活习惯，嘱其透析间期控制水分、限制盐的摄入，应严格控制透析间期体重的增长率低于1kg/d。适当补充优质蛋白、必需氨基酸、多种维生素等以增加营养。
　　2 综论
　　 肾功能不全患者发生透析性低血压的原因有很多，对于常发生低血压的透析患者，护士应采取个体化透析治疗方案，精确计算每个患者每次透析的超滤量，严密观察低血压发生先兆，及早采取对症干预措施，以减少透析患者低血压的发生率。减轻透析病人痛苦，提高患者的生存质量。
　　参考文献
　　[1]余学清.血液透过程中症状性低血压的发病机制.中华肾脏病杂志，1991，1（ ）：318
　　[2]王质刚.血液净化学[M].北京:北京科学技术出版社,1992:123-130
　　[3]朱秋霞.血液透析中症状性低血压的原因分析及护理对策.护士进修杂志，1999，14（11）： 1
            
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