试论政府在医疗服务市场中的作用

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新中国成立后，在“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”的四大卫生工作方针的指导下，低投入、广覆盖的新中国卫生事业取得了令世界瞩目的成就，为国民经济的发展作出了重要贡献。随着社会主义市场经济体制的确立和改革深化，公立医院也进行了与时俱进的改革实践，但其效果并不能被广大人民所满意，“看病难、看病贵”问题日显突出，卫生服务的公平性已大不如前。我们必须从医疗服务特殊性的角度重新审视政府在卫生领域的作用，推进中国特色的公立医院改革。
　　1 医疗服务的准公共性
　　1.1 公共产品定义[1]。公共产品是指用于满足社会公共消费的物品和劳务，它具有被各国学者所公认的两个标准：非排他性和非竞争性。非排他性是指一个人在消费一类产品时，雅法排除其他人也同时消费这类产品，而且，即使你不愿意消费这一产品，你也没有办法排斥；非排他性还有一层含义，是指虽然有些产品在技术上也可以排斥其他人消费，但这样做是不经济的，或者是与公众的共同利益相违背的，因而是不允许的。非竞争性是指公共产品的边际生产成本为零和边际拥挤成本为零，也就是指这种产品可以分割成许多单元，每个消费者消费的仅仅是其中的某一单元，不是消费整个产品，因而他不会同其他消费者的利益相冲突。公共产品一般分为纯公共产品和准公共产品。纯公共产品是指完全具有非排他性和非竞争性的产品，准公共产品是指具有上述两个特点中的一个，另一个不具备或不完全具备，或者虽然两个特点都不完全具备但却具有较大的外部收益的产品。
　　1.2 医疗服务是准公共性产品。首先，医疗服务具有较强的外部性，即外部收益[2]。医疗机构通过对病人的诊治、疾病的预防、卫生环境条件的改善等，使病人个体免除和避免了病痛，挽救了其生命，增长了人们的健康知识，从而提高了劳动力素质，有利于社会生产的发展和社会的安定与进步，是维护公共利益的必需。其次，医疗服务具有一定的非排他性和一定的消费竞争性。一般来说，在卫生事业产品中，突发事故救护是纯公共产品，卫生防疫和基础医学研究是准公共产品，医疗服务是接近私人产品的准公共产品。
　　2 政府介入医疗服务市场的必要性
　　 当今世界范围内，医疗服务市场化是一个趋势，医疗卫生产品市场是客观的需求，也是客观的存在。但因为医疗服务的外部收益性，医疗服务信息的不对称性，公众对医疗服务需求的不确定性也就决定了其市场是一个特殊的市场，政府必须介入[3]。政府可利用区域卫生规划这一重要手段对卫生事业进行宏观调控，同时对突发事故救护、基本的卫生产品和医学研究产品采取公共生产、公共提供的方式，而医疗产品可在医疗保障制度存在的情况下，构成医疗服务市场的多元化，即既可公共生产，也可非公共生产，而提供方式则以混合提供为主（即医疗保障资金的注入），市场提供为辅。医疗产品生产中的多元主体的存在，对提供更好的公众医疗产品有重要的促进作用，一方面私立医疗机构的建立及运行不需要政府投资，而且布点分散，便于公众就医；另一方面只要规范得好，市场条件下的非公医疗机构要存在和发展，必须提供合理优质的服务，这就与公立医疗机构形成竞争，从而使病人享受到更好的质优价廉的医疗服务。
　　3 政府应确保公立医院的公益性目标
　　 以公有制为主体、多种所有制经济共同发展是我国社会主义初期阶段的一项基本制度，也是社会主义市场经济的重要特征。政府卫生政策的公益性福利性质，符合人民的社会价值观念和心理承受能力。公立医院体制改革应是对这种价值观的强化而不是相反。
　　 在公立医院体制改革中，政府只直接举办部分公立医院，包括区域内最有实力的综合医院（含医学院附属医院）、布局合理的提供基本医疗的医院、妇幼保健院、传染病院、精神病院、血站和急救中心以及部分社区服务中心（站）。[4] 政府举办的数量合理的公立医院可以起到引导私立医院的经营行为，削弱其追求利润最大化的目的，平抑医疗服务市场价格，保护医疗服务需求者的权益；纠正市场失灵，提供私立医院不愿意提供的福利服务，提高医疗服务的公平性（包括面向贫困者和弱势人群的服务，提供应急救援和急救服务等）；打破私立医院可能形成的地区和行业垄断等。
　　4 政府用规划、经济、行政和法律手段在医疗服务市场中发挥作用
　　 在现代经济学的框架中，公共产品、外部性、自然垄断和信息不对称的存在会导致市场失灵。卫生服务产品因其准公共性及其特殊的技术特点，如外部性、供给方的专业性和垄断性、需求方的盲目性和被动性、卫生服务价格对需求的弹性小等，导致卫生服务市场也存在市场失灵，使市场机制对卫生资源的配置偏离最优状态[5]。在卫生服务市场中，极少人愿意提供边际收益为零的公共产品；医疗机构和医务人员因其专业性垄断卫生服务的供给，他们在与患者的博弈关系中处于强势和主动地位，加之信息不对称及卫生服务需求弹性小，使供方可能利用患者因医疗专业知识匮乏所导致的盲目性和被动性，进行需求诱导、创造消费，使社会福利遭受巨大损失[ ]。可见，单纯市场机制调节会带来医疗市场失灵，从而使政府调节管制这一非市场治理机制的产生与存在成为必要。它是对市场配置机制的一种替代，是弥补与矫正市场失灵，减轻医患之间信息不对称程度、降低患者择医的边际成本、保护患者生命健康、促进社会福利、实现卫生资源配置最优的重要保证。但不恰当的政府调节和管制也会带来负面影响，使政府失灵。公共选择理论认为：国家的作用是弥补市场的缺陷，使干预后的社会效益比干预前要高，然而现实中的政府行为都存在着不尽人意的地方[1]。事实上，市场和政府从来就是相互依赖的经济调节手段，二者都有靠自身力量雅法克服的缺陷，其有机结合、优势互补才能确保经济的健康发展[8]。因此，理想状态的政府干预是在健全相关法规体系的前提下，通过引入市场机制，利用市场规则，引导卫生服务市场的规范运行。在市场经济条件下，政府可通过运用规划手段、经济手段、行政手段和法律手段，建立包括微观管制制度、区域卫生规划制度、医疗保险制度、医疗机构分类管理制度在内的医疗行业管理制度，履行规划职能、准入职能、监管职能、经济政策调控职能和信息发布职能对卫生服务领域实施宏观调控[9]。
　　 规划手段。制定和完善区域卫生规划是市场经济条件下政府对卫生事业发展实施宏观调控的重要手段。它对优化卫生资源配置，提高卫生资源利用效益具有重要意义。区域卫生规划的基本要求是：政府在法律框架下，通过在一定区域范围内，根据经济发展、人口数量与结构、自然环境、卫生需求等因素，合理确定区域内卫生发展目标、模式、规模、布局和结构，调整和控制卫生资源的存量和增量，统筹规划与合理配置卫生资源，对不合理配置进行改善，力求通过符合成本效益的干预措施和协调发展战略，改善与提高区域内的卫生资源综合服务能力，为群众提供廉价质优、公平有效的卫生服务。政府要引导卫生资源的市场配置和战略性重组，鼓励社会资本办医，提高卫生资源使用效益；通过“总量控制、结构调整”，逐步理顺卫生服务补偿机制，调整技术劳务价格，为医疗机构的可持续发展创造良好的政策环境，满足群众日益增长的卫生保健需求[10]。
　　 经济手段。政府要运用经济杠杆引导医疗机构处理好社会效益和经济效益的关系，使医疗机构的经营活动更符合社会目标。经济杠杆包括：①卫生服务价格：政府对价格的调控管理包括合理制定价格水平和严格监督价格，有效控制医疗费用的过度增长。②政府卫生投入：包括直接投入和间接投入，对卫生机构实施财政补贴和卫生免税政策，以便使非营利性医院获得自我发展能力。
           
        行政手段。政府要加强对卫生服务行业的监管，建立卫生从业人员资格准入制度，对卫生机构实行严格的开业许可证制度，完善药品、医疗设备和技术应用管理制度，加强医疗延伸服务监督，建立医疗信息发布与管制制度。卫生行政部门应主动评估制定涵盖卫生服务项目、服务价格、服务质量、服务态度、服务效率、行为表现、患者满意度等几方面内容的指标体系，定期对医院执业情况予以监测和评价，并及时公布量化的评价结果。持续的信息公开制度将有利于消除医疗市场上的信息不完全和信息不对称，抑制暗箱操作和欺诈行为，实现市场的透明和规范，保障患者就医的知情权与自主选择同意权，有效保护患者和社会公众利益。
　　 法律手段。政府通过运用各种配套法律、法规来规范卫生服务市场的运行和卫生服务行为，以实现政府对卫生服务市场的宏观调控。法律手段的核心内容是根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构监督管理行政处罚程序》、《护士管理办法》、《医疗机构评审办法》、《医疗机构基本标淮》、《医疗广告管理办法》等法律法规，调整国家、卫生机构及从业人员和患者之间的利益关系。政府要适应加人WTO后加快我国卫生事业发展需要，尽快建立和完善卫生行业法律、法规体系，营造开放和公平竞争的医疗市场环境。
　　 我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。发展卫生事业应该坚持以政府为主导，同时发挥市场机制作用，但不能盲目照搬外国的发展模式，坚持为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变，政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变。坚持了卫生事业改革与发展的正确方向，以维护广大人民群众的健康需求为出发点和落脚点，我们的事业定会取得成功。
　　
　　
　　参考文献
　　［1］崔运武编著.公共事业管理概述.北京：高等教育出版社，2002：285-289．
　　［2］崔运武编著.公共事业管理概述.北京：高等教育出版社，2002：288．
　　［3］胡善联.卫生经济学基本理论与方法.北京：人民卫生出版社，199 ．
　　［4］刘虹.公立医院体制改革在即.健康报，2003/11/20．
　　［5］胡善联.卫生经济学基本理论与方法.北京：人民卫生出版社，199 ．
　　［ ］邱鸿钟.新编卫生经济学.广州：华南理工大学出版社，2002：192-193．
　　［1］钱振明，钱志荣.比较行政学.苏州：苏州大学出版社，1995：2 8．
　　［8］王雄元，严艳.强制性信息披露的适度问题.会计研究，2003，3：13-18．
　　［9］苗梅.卫生事业改革与发展中的政府宏观调控职能.中国卫生经济，2003，22(5)：5-1．
　　［10］钟东坡.我国医疗行业政府管制的制度框架.中国卫生经济，2003，22(1)：14-18．
            
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