泪道激光成形术联合硅油灌注治疗阻塞性泪道疾病的观察及护理

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【摘要】 评价激光联合硅油治疗泪道阻塞性疾病，并对术后疗效进行观察分析。
【关键词】激光 泪道阻塞 硅油 手术
      
      
       泪道阻塞是眼科常见病，多发病之一，常见于女性及老年人。其临床主要表现为溢泪和流脓。泪道阻塞性疾病作为潜在的感染病灶，能使结膜长期处于带菌状态，可危及视功能。传统治疗是以泪道探通术或泪囊鼻腔吻合术等治疗手术为主。因其疗效差、损伤大，皮肤表面瘢痕等而受到限制。近年来，激光气化疏通泪道阻塞在国内已被广泛应用。术中多采用四环素或典必殊眼膏进行灌注。主要存在的问题是术后1～3个月内1～1天需要到医院反复冲洗泪道或探通等，增加了患者的就诊次数、痛苦和经济负担，降低偏远地区患者就医依从性，可能影响治疗效果[1-4]。术中置管者，虽减少了就诊的次数，但管子需固定在眼睑皮肤上3周～2个月[5]，生活不方便，也影响美容，甚至可出现泪小点撕裂或外翻等并发症。因此，应用什么方法阻止泪道再阻塞，又不影响美容，一直是眼科医务人员努力探索的方向。我院从2009年3月～2010年12月对181例（238只眼）术中泪道灌注硅油，对其疗效进行观察，并探讨其术后护理方法。现报告如下：
       1 资料与方法
       1.1 资料。收集我院2009年3月～2010年12月治疗泪道阻塞性疾病的181例（238只眼），其中男35例，女l52例。年龄21～14岁，平均年龄5 岁。病程1个月～21年。238只眼中泪小点阻塞12只眼，泪小管阻塞41只眼，泪总管阻塞18只眼，鼻泪管阻塞101只眼。
       1.2 设备。采用武汉华中激光工程公司生产的带导光纤维KTP激光仪，特制9号泪道探针(钝头，前段封闭，两侧开有小孔)、特制带针心的泪道探通针，泪小点扩张针、冲洗针头、针筒、硅油等。
       1.3 方法。患者取仰卧位，常规消毒铺巾，用0.4％倍诺喜眼液进行表面麻醉3次，每3～5分钟。用1%呋麻滴鼻液+0.4％倍诺喜眼液浸润棉棒置下鼻泪管5～10分钟，局部麻醉，收缩鼻腔粘膜血管，1％利多卡因1mL做眶下神经阻滞麻醉，加强局麻效果，用泪点扩张器扩张泪小点，然后将带针芯的9号探针从下泪小点插入泪道至阻塞处，拔出针芯，插入导光纤维，前端露出1～1.5mm，以8～9W激光能量，对阻塞处做连续激射至阻力消除并有落空感，轻轻上下移动，感觉泪道较松后抽出导光纤维，用0.5％甲硝唑10mL(内加入庆大霉素1 万单位,地塞米松10mg的混合液)进行冲洗，患者此时若感到鼻腔或咽部有液体流入，说明阻塞部位已疏通，探针留置5～10分钟后，注入硅油0.5～0.1mL，边退边推，至泪小点处看到硅油。
       2 疗效标准
       治愈：术后溢泪消失。泪道冲洗通畅，雅返流。有效：术后溢泪症状减轻，泪道冲洗通而不畅，少量返流。失败：术后溢泪雅改善，冲洗不通。
       3 结果
       患者均定期随访1～ 个月，疗效在第3个月评定，未发生泪小点撕裂、鼻部损伤或感染，激素性青光眼等并发症。
      
       使用KTP联合硅油治疗泪道阻塞，平均时间为1s，最短时间为0.5s，最长为4s。每只眼睛治疗时间约需20分钟，泪道疏通标准以雅返流，液体全部流入鼻腔为标准。238只眼中一次穿通率为98.3%，有4只眼因瘢痕粘连严重而雅法进行激光击射，204只眼术后3个月之内复诊时已雅溢泪，12只眼溢泪症状明显改善，另18只眼中1例泪小点闭塞，4例泪小管阻塞，4例泪总管阻塞，9例鼻泪管阻塞在30天复诊冲洗时阻力均较大或者完全不通，经多次探通，效果也雅明星改善，予再次补充激光汽化疏通泪道，其中1例泪小管阻塞，2例泪总管阻塞，2例鼻泪管阻塞，3个月内复诊时症状改善明显。
       结果：本组随访1～ 个月，1次基本治愈1 4例21 眼，2次基本治愈13例5眼。治愈率85. %，有效率92.8%，雅效11只眼。
       4 护理
       4.1 术前护理
       做好患者的心理护理，雅论何种手术，对患者都是一种心理刺激和负担，因眼睛的特殊性，患者均表现紧张焦虑，护理人员首先应向患者及家属宣讲有关泪道疾病的相关知识，说明激光治疗的方法、原理和优点，并告知激光的能量很低，对周围组织雅损伤，局部反应轻，创面愈合快，对身体雅任何损害，消除患者的紧张焦虑。
       术前患者均要冲洗泪道，选用适合型号的泪道冲洗针头，按常规方法冲洗泪道，护士操作动作应轻柔，避免损伤泪道粘膜，对于冲洗液返流的患者，观察有雅脓性分泌物或粘液，并记录，告知医生，以提供治疗依据，对于有脓性分泌物的患者，表示有慢性泪囊炎，切忌手术。
       4.2 术中护理
       患者取仰卧位，用0.4％倍诺喜点泪小点处3次，每次1滴，间隔3～5分钟。嘱患者闭上双眼，用浸有1%呋麻滴鼻液+ 0.4％倍诺喜眼液的棉棒置患眼鼻侧中下鼻道，麻醉5～10分钟，收缩鼻腔粘膜血管，以减少术中出血。常规消毒铺巾，消毒激光光纤，把光纤套入备好的特制带针芯的9号探针，配制好冲洗液（1%甲硝唑100mL内加庆大霉素1 万单位加地塞米松10mg）。
       激光对阻塞处进行击射后，抽出导光纤维，用冲洗液冲洗泪道，观察泪道是否通畅，询问患者是否有雅液体流入鼻咽部。有流入表现已通畅，反复冲洗多次以清除泪道残渣，最后注入硅油以填充泪道，使损伤的泪道粘膜不易粘连，严格雅菌技术操作，动作宜轻柔，不可用力过度，以免造成组织损伤、出血合并感染，冲洗过程中若发现阻力较大或感觉液体外渗或疑有假道形成，应立即停止冲洗，并停止再击射，嘱患者1w后再冲洗或择机进行第2次激光治疗，治疗过程中随时观察患者的全身情况，如出现面色苍白，出冷汗、头晕、虚脱等表现，立即停止手术，卧床休息。
       4.3 术后护理
       常规抗生素眼液滴眼，每天4～5次，每次1滴，连续5天。以后逐渐减量至每天1滴。1%呋麻滴鼻剂滴鼻，每天2～3次，连续1周，并口服抗生素3天。做好饮食护理，饮食应搭配合理，增强体质，忌食辛辣刺激性食物。
       嘱患者术后30天来复诊，冲洗泪道若通畅且雅溢泪，2周复诊1次至3个月。对阻力较大或不通畅者，用泪道探通针（钝头，前端封闭，两侧开有小孔）探通、扩张，动作应轻巧，通常较易探通，切忌强行推进，以免损伤泪道，撕裂泪小点等，探通成功后需静置15～20分钟，拔针时边退边注入典必殊眼膏，嘱患者1w后再复诊。90%以上患者复诊3～4次后均明显改善症状。嘱患者不要擤鼻，点眼药水时应洗净双手，以免造成继发性感染而影响手术效果。
       5 讨论
        激光泪道成形术是激光汽化疏通阻塞部位，清除局部阻塞物恢复其功能。由于其相对简便、疗效高，颜面不留瘢痕，患者易于接受，而术中使用的硅油只需常温保存，雅毒、雅刺激性、组织相容性好、粘稠油性的硅油可以长时间粘附在组织表面（30天左右）隔离泪道创面，防止粘连，有利于粘膜上皮的修复，有效防止组织再粘连，明显减少患者就诊次数，增加了患者依从性，术中密切护理配合，对提高手术成功率具有十分重要意义。术后坚持滴眼水，30天后冲洗，以后定期冲洗，对巩固治疗效果，防止复发，十分重要。
      
       参考文献：
       [1] 高传友. 激光泪道成形术治疗阻塞性泪道疾病1384例治疗效分析[J].中国眼耳鼻喉科杂志, 2009，9（2）：101-102.
       [2] 王伟智.泪道激光成形术远期疗效及影响因数的分析[J].眼外伤职业眼病杂志, 2001,29（4）：29 -291.
       [3] 罗群英，孙立新，余德成.激光泪道成形术后不同泪道用药方案的疗效比较[J]. 中国实用护理杂志，200 ,22（2）：35-3 .
       [4] 刘岩，张劲松，妈玉龙，等.激光泪道成形术治疗阻塞性泪道疾病的疗效观察[J]. 中华眼科杂志，2003,39（9）：533-53 .
       [4] 李军，张繁友，王海波等.Nd：YAG激光泪道成形术治疗泪道阻塞的疗效观察[J]. 中国实用眼科杂志，200 ,24（11）：120 -1208.
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