耳窥镜配合动力系统治疗小儿腺样体肥大的临床应用

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【摘要】目的: 探讨耳内镜下配合动力系统治疗小儿腺样体肥大的方法可行性及优于传统方法特点。方法: 对5 例、年龄3～ 1岁、确诊为腺样体肥大的患儿，在耳内镜明视下由鼻腔插入，配合动力系统进过鼻腔及口腔切除肥大腺样体组织。结果: 5 例患儿腺样体完整切除, 12到24小时后取出膨胀海绵，均未见活动性出血。所有患儿术后5 d治愈出院。术后5～10d检查, 鼻咽部雅腺样体残留、假膜生长好, 鼻咽部宽敞,咽鼓管圆枕、咽口及鼻咽顶部雅受损伤。术后全部患儿鼻塞症状明显减轻或消失。小儿鼾症症状大部分减轻或者消失。9例中耳炎患儿中耳腔内积液流出逐渐减少, 听力提高。出院随访半年以上, 伴有鼻窦炎患儿大部分症状改善，流涕减少，通气好, 分泌性中耳炎患儿听力改善，腺样体肥大患儿雅1例复发。讨论: 耳内镜下配合动力系统治疗小儿腺样体肥大的方法因完全在明视下操作；镜体细小，经过鼻腔时对于鼻腔损伤小；病灶切除范围准确,并发症少；术后效果良好，是治疗小儿腺样体肥大的理想方法。
　　【关键词】耳内窥镜; 腺样体切除术; 动力系统：腺样体肥大
　　【中图分类号】R1   【文献标识码】A 【文章编号】1008- 455（2011）12-0045-02
　　Application of the children with adenoidal hypertrophy by dynamical systems and ear endoscope
　　Ye Gang Li Dengmin Luo Wenguang et al.
　　【Abstract】Objective: To investigate the ear with the endoscopic treatment of children with adenoidal hypertrophy power system feasibility and method of characteristics than traditional methods. Methods: 5  patients aged 3 to 1 years old, diagnosed with adenoid hypertrophy in children, in the ear from the nasal cavity under endoscopic view into the next, with the power system through the nose and mouth into the removal of adenoid tissue hypertrophy. Results:5  cases of complete removal of adenoids in children 12 to 24 hours after sponge removal inflation, showed no active bleeding. All patients recovered after 5 d. 5 ～ 10d after the examination, nasopharyngeal adenoids no residue, pseudomembranous growth is good, spacious nasopharynx, eustachian tube torus, pharynx, mouth and nasopharynx at the top without injured. All children with symptoms of nasal congestion after surgery significantly reduced or disappeared. Most of the symptoms of snoring in children to reduce or disappear. 9 cases of otitis media in children with middle ear effusion gradually reduced outflow, improvement of hearing. Discharge follow-up more than six months, most patients with sinusitis symptoms, runny nose reduction, good ventilation, hearing improvement in children with secretory otitis media, adenoid hypertrophy in children with no recurrence. Discussion: ear endoscopic treatment of children with adenoidal hypertrophy with dynamic systems approach as a result of operating entirely in the clear; body of a small mirror, through the nasal cavity for nasal injury; lesion resection and accurate, with few complications; after good results , is the ideal way to treat children with adenoidal hypertrophy.
　　【Key words】Ear endoscope; adenoidectomy; dynamical system: adenoidal hypertrophy
　　小儿腺样体肥大是儿童常见病, 腺样体切除术是治疗因腺样体肥大导致的鼻窦炎、分泌性中耳炎以及小儿鼾症的主要治疗手段。我院于2008年 月～2010年  月期间，在耳内镜（直径2.1 mm ）下配合动力系统行小儿腺样体切除术5 例, 疗效理想,报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料: 选取2008年 月～2010年  月腺样体肥大患儿5 例, 男21例, 女29例, 年龄3～ 1岁, 平均4.2岁, 病程约3个月～ 3年。其中鼻塞、流鼻涕，诊断为小儿鼻窦炎21例，小儿鼾症5 例，合并腭扁桃体Ⅲ度肥大12 例, 合并分泌性中耳炎9 例, 同时伴有扁桃体肥大和分泌性中耳炎5 例，并作声导抗测试及纯音测听, 鼓室功能曲线呈B 型或C 型, 听力呈传导性聋。术前均经电子鼻咽喉镜或2.1MM耳内镜确为诊腺样体肥大,将腺样体肥大阻塞程度分为4度〖1〗:Ⅰ度阻塞后鼻孔25% ;Ⅱ度为2 % - 50%;Ⅲ度为51% -15% ;Ⅳ度为1 % - 100%。Ⅲ度以上伴有临床症状诊断为腺样体肥大。本组病例Ⅲ度30 例, Ⅳ度2  例。手术器械采用福澳牌2.1mm耳内窥镜及监视系统，Medtronic XPS300耳鼻咽喉综合动力系统及刀头。
　　1.2 手术方法: 手术均采用经口腔气管插管全身麻醉，对于分泌性中耳炎患儿在麻醉后先行鼓膜置管术。对于伴有腭扁桃体肥大的患儿先行扁桃体摘除术。在耳内镜下先用0.1%肾上腺素1ml+10ml棉片收缩鼻腔1～2次, 充分收缩使鼻腔宽敞,清理鼻腔分泌物， 暴露鼻咽部腺样体组织。先置Davis 开口器暴露口咽部，0度耳窥镜由鼻腔插入, 观察鼻咽部结构及腺样体肥大程度, 同侧或另一侧鼻腔插入直切割刀头, 以及自口腔导入美敦力腺样体切割刀吸切腺样体 ，彻底切除腺样体组织。术中注意辨认咽鼓管圆枕、咽隐窝、咽鼓管咽口等解剖结构, 自腺样体中央处向周边吸切腺样体组织。手术中注意以免出现视野不清而致鼻咽部出血较多, 损伤咽鼓管圆枕。切除腺样体完毕后, 用合适大小膨胀海绵经鼻腔放至鼻咽部压迫创面止血，手术中出血约10～ 40 ml, 手术时间10～20 分钟。
           
       2 结果
　　5 例患儿腺样体完整切除, 12到24小时后取出膨胀海绵，均未见活动性出血。所有患儿术后5 d治愈出院。术后5～10d行2.1mm耳内镜检查, 鼻咽部雅腺样体残留、假膜生长好, 鼻咽部宽敞,咽鼓管圆枕、咽口及鼻咽顶部雅受损伤。术后全部患儿鼻塞症状明显减轻或消失。小儿鼾症症状大部分减轻或者消失。9例中耳炎患儿中耳腔内积液流出逐渐减少, 听力提高。出院随访半年以上, 伴有鼻窦炎患儿大部分症状改善，流涕减少，通气好, 分泌性中耳炎患儿听力改善，腺样体肥大患儿雅1例复发。
　　3 讨论
　　儿童腺样体肥大是耳鼻咽喉头颈外科常见病, 多发病,除了可以引起打鼾外，腺样体肥大可压迫咽鼓管咽口,引起分泌性中耳炎，鼻咽部分泌物中的病原微生物和毒素易逆行至中耳,引起化脓性中耳炎发作。肥大的腺样体并发炎症是细菌聚集的场所, 其表面的细菌及继发的免疫反应可引起鼻阻塞、鼻分泌物滞留、纤毛活动减低及黏膜炎性水肿, 导致鼻炎鼻窦炎发作。当鼻窦炎反复发作时, 流至鼻咽部的分泌物反复刺激腺体发生炎症反应, 鼻阻塞进一步加重, 迁延不愈形成慢性鼻窦炎。国外研究表明〖2〗, 单纯的手术切除腺样体, 一些儿童的慢性鼻窦炎可不治而愈。
　　传统腺样体切除术, 利用腺样体刮匙直接从口腔刮除, 由于术中视野不清,术者经过触诊或间接鼻咽镜观察后确定刮匙大小, 如刮匙的宽度与角度和患者鼻咽腔不符, 容易造成咽壁组织、椎前筋膜、咽鼓管咽口的损伤, 导致咽鼓管功能障碍等并发症。此法在手术过程中一直处于盲目下操作, 操作者多靠经验和手感进行, 鼻咽顶部、圆枕周围腺样体组织有较多残留; 此外, 后鼻孔突入的腺样体组织可能也存在较多残留〖3〗另外, 腺样体过度肥大可波及咽隐窝, 盲目手术极易造成腺样体残体, 特别是近后鼻孔或两侧圆枕处的腺样体组织容易残留, 而致症状改善不佳或易于复发。
　　目前切除腺样体多采用全麻鼻内镜下动力系统手术〖3〗, 此法优点是能够彻底切除腺样体, 减少出血和避免对咽鼓管等组织的损伤。耳窥镜配合成像系统具有高分辨率、图像清晰的优点, 鼻腔及鼻咽部结构能够在内镜下清晰可见, 可保证准确雅误地彻底切除腺样体组织;再配微动力吸切系统, 使手术切除具有更精确、手术更安全、出血更少的优点, 明显降低因手术对圆枕及咽鼓管口的损伤风险, 有效地评估出血量和止血情况。用2.1mm耳内镜代替4mm鼻内镜下行动力系统切除腺样体手术,耳内镜有明显优势。鼻内镜较粗, 手术中反复摩擦鼻腔黏膜, 容易损伤鼻黏膜, 引起黏膜渗血, 甚至出血, 导致术野不清, 给手术造成一定困难, 故需要反复冲洗鼻腔, 吸尽鼻腔内血液; 而使用耳内镜下手术, 因其细小, 减少了对鼻腔黏膜的损伤, 使手术视野更清晰, 缩短切除腺样体的手术时间, 从而减少了整个手术出血量。并且, 使用耳内镜下手术可明显降低因手术损伤鼻腔黏膜而导致的术后出血及鼻腔黏膜粘连的风险。
　　参考文献
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　　[3] 黄选兆, 汪吉宝,孔维佳等. 实用耳鼻咽喉头颈外科学〖M〗.北京: 人民卫生出版社, 2010: 310- 311
            
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