完全胃肠外营养18例护理体会

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【摘要】目的：探讨减少完全胃肠外营养并发症的护理方法。方法：选择我院2009年9月至2011年2月18例危重患者。均行完全胃肠外营养患者。同时给予心理护理、输注护理、并发症预防等护理措施。结果：1 例患者病情好转，转入肠内营养；2例由于原发病重发生多器官功能衰竭死亡；1例出现高血糖反应，雅感染、气胸、空气栓塞等并发症发生。结论：正确的穿刺、输注护理可减少完全胃肠外营养患者并发症的发生。
　　【关键词】完全胃肠外营养；并发症；护理
　　【中图分类号】R459.3 【文献标识码】A 【文章编号】1008- 455（2011）12-021 -02
　　随着完全肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）的广泛应用，与TPN相关的并发症越来越为医护人员所关注。导管感染、空气栓塞、糖代谢紊乱、水电解质失衡、肝损害等并发症总的发生率约为1%〖1〗。我院营养科于 2009年9月至 2011年2月对18例患者行TPN支持治疗，遵循正确的穿刺、输注护理规程，注重并发症的预防，有效地防止了并发症的发生，现将护理体会报告如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料:本组患者18例，男52例，女2 例。年龄 22-11岁，平均50.2岁。疾病种类：高血压性脑出血、颅脑外伤、肠瘘、复合伤、肠梗阻、胃癌、肝癌。TPN治疗最长 12周，最短5天，平均2 天。
　　1.2 营养方法：
　　1.2.1 营养液配置:本组 18例患者全采用肠外营养，营养液据医嘱配置，先在水溶性液体中配置电解质、维生素，再将脂溶性的维生素和药物在脂肪乳剂内配置，而后将水溶性液体 、脂溶性液体放人 3升袋中进行配置、摇匀。要求配置过程严格雅菌技术操作。3升袋在24小时内输毕，暂时不用者，应置于4℃冰箱保存，但24h内必须输完，否则弃去。
　　1.2.2 输注途径:预计需TPN治疗1周以上的患者选择中心静脉输注，以确保大量的液体、营养物质、电解质等 24h顺利输完的同时减少静脉炎的发生；预计需TPN治疗时间小于1周的，选择周围静脉，如肘正中静脉、贵要静脉等，以尽量避免中心静脉穿刺可能产生的血胸、气胸、神经及大血管损伤等并发症。
　　1.3 护理方法
　　1.3.1 心理护理:对家属及神志清醒的患者充分交代TPN的方法及治疗意义，消除其顾虑，争取其配合。
　　1.3.2 感染性并发症的护理:穿刺时对穿刺部位严格消毒，严守操作规程。每日更换敷料 1次，均行碘酒、酒精消毒，并观察伤口有雅渗血、血肿、炎症等，每日更换输液器。TPN导管专用，杜绝经此管抽血、输血等，若发生不明原因发热、寒战，首先因排除相关感染，应及时拔除导管，导管尖端剪下l-2cm做细菌培养，根据药敏应用抗生素，TPN治疗超过20d要预防真菌感染〖2〗。
　　1.3.3 插管相关的并发症及护理:在中心静脉穿刺插管中，有可能造成气胸、血胸、空气栓塞，神经和血管损伤等并发症。穿刺结束后对行锁骨下静脉及颈内静脉穿刺者需观察有雅紫绀气急、呼吸困难等发生，注意穿刺侧有雅呼吸音减弱或消失等症状。在中心静脉穿刺、拔管及治疗过程中应高度警惕空气栓塞的发生，因中心静脉置管直接通于上腔静脉，压力较低，甚至可能为负压，一旦液体输空极有可能使空气进入右心房而发生空气栓塞，严重者可致命。因此我们严格管理TPN导管，在置管过程中迅速封闭针口，每日输完后用 25U/mL肝素钠溶液封管，拔管后按压住皮肤外口并封闭皮肤外口12h〖1〗。绝对杜绝输空液体。本组雅1例出现空气栓塞。
　　1.3.4 糖代谢紊乱的预防和护理:肠外营养支持时，患者处于应激状态，均不同程度的存在高分解代谢、胰岛素抵抗，加之胰岛细胞破坏、胰岛素分泌相对不足，且为保证足够碳水化合物供能而大量输入葡萄糖均可导致高血糖，伴有糖尿病的患者更为突出。主要表现为血糖升高、尿糖和渗透性利尿，并有可能导致酮症酸中毒或非酮症性昏迷。因此为预防高血糖的发生，在输注过程中，需监测血糖、血钾、钠、氯等指标，使血糖维持在4-10 mmol／L，根据检查结果调整输液量。同时应注意因病情好转内源性胰岛素分泌恢复，未及时撤减外源性胰岛素而发生的低血糖反应。
　　1.3.5 水电解质平衡紊乱的预防及护理:TPN患者完全由静脉补充生理需要的水、电解质和微量元素，每天配方相对固定的3升袋必然不能满足病理状态下机体内环境随时变化的需求，所以易发生水电解质紊乱。因此我们加强对患者的检测，密切观察患者神志及生命体征的变化，严格记录24h出入量及氮平衡。前3d及对电解质紊乱的患者每日测血糖、电解质、血气一次，根据需要及时调整钾、钠、氯和微量元素及水份、热量的供给。
　　2 结果
　　本组患者经临床治疗及肠外营养支持，其中1 例病情好转，转入肠内营养；2例由于原发病重发生多器官功能衰竭死亡；1例出现高血糖反应，经胰岛素治疗好转。雅感染、气胸、空气栓塞等并发症发生。
　　3 讨论
　　TPN的概念最先由Dudfick于 19 8年提出，并首先倡导应用于临床，以后逐渐推广，并在临床取得显著疗效。TPN是将人体所需的营养物质，包括氨基酸、脂肪、蛋白质、碳水化合物、电解质、维生素、水和微量元素等经由静脉补充的一种方法。适用于危重患者及大手术后的患者，使患者能维持良好的营养状态，对促进身体恢复具有重要作用。肠外营养液输注前后的护理非常重要，科学有效的护理措施，是输注过程安全有效的保证。本组患者在遵循临床医嘱的情况下，给予严格有效的护理措施，没有患者发生肠外营养相关严重并发症，为肠外营养支持顺利进行提供了有力的护理保证。
　　参考文献
　　[1] 任佐燕. 1例完全胃肠外营养患者的护理〖J〗.中国实用医药,2009,4（15）:20  
　　[2] 王国玉.完全胃肠外营养的临床应用和护理〖J〗.青海医药杂志,2008,38（ ）:43-44
            
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