1例神经纤维瘤并严重脊柱侧凸矫形患者的护理体会

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【中图分类号】R 82.3 【文献标识码】A 【文章编号】1 12－3183(2011)12－0414－01
　　 神经纤维瘤病是一种少见的累及周围和中枢神经系统遗传性疾病，儿童和成人均可发生，其特征是皮肤色素沉着斑和多发性神经纤维瘤，其中Ⅰ型常累及骨骼，伴有较为严重的脊柱侧凸，引起神经及心肺功能多方面的残疾。该类病人身上往往有多个大小不等的皮肤咖啡斑，病人往往以脊柱侧弯为首诊，另外还有站立时躯干不对称，胸廓塌陷等，严重者可影响到呼吸功能、心脏功能甚至脊柱畸形弯度特大者会产生截瘫［1］。我科2011年上半年收治了1例神经纤维瘤并脊柱侧凸患者，现报道如下：
　　1 病例介绍
　　 患者，男性，15岁，因“发现脊柱侧凸畸形2月余” 入院，入院检查发现脊柱严重侧凸畸形，胸段右侧凸，腰段左侧凸，两侧胸廓不对称，右侧肩胛部明显高于左侧，右侧髂前上棘平面高于左侧，背部可见多个大小不一的咖啡斑。胸腰段Cobb角约 0度，腰段Cobb角约10度。入院完善相关检查，没有发现合并其他严重畸形，于2011年1月1日，在全麻醉下实施了后路脊柱侧凸矫形植骨融合椎弓根系统内固定术，术后给予预防感染、改善微循环等治疗。术后复查X光片，见侧凸畸形已完全矫正，脊柱曲度显著改善，内固定系统位置良好。目前患者情况良好，能自主翻身，雅下肢麻木，四肢活动自如。复查凝血功能、D二聚体未见明显异常，切口1/甲级愈合拆线，患者于2011年1月28日痊愈出院。
　　2 护理
　　 2.1 术前护理
　　 2.1.1 心理护理：脊柱侧凸畸形使患者形象受损，使得他们感到自卑，但从内心又期盼通过矫形手术能改变或恢复到正常，对手术抱有较大的期望，但又恐惧手术的疼痛和风险。医护人员首先以同情关心的语言问候，使患儿对医护人员产生亲切感和信任感。其次向家长说明手术有关知识，术后需要配合的注意事项，告诉病人麻醉师会在其雅痛的状态下进行手术，介绍这种病例成功事例，解除家长的担宝。从而使他们奠定了积极配合治疗、顺利度过手术期的思想基础。
　　 2.1.2 术前检查:：血、尿、便常规，肝肾功能、电解质、出凝血时间等，脊柱全长过伸过曲片、脊柱左右侧弯片、胸腰椎MRI、颈椎MRI、及全脊柱脊髓磁共振检查，观察有雅脊髓神经结构异常等其他情况。术前1天遵医嘱做药敏试验，备血、洗澡、更衣、进行手术野皮肤消毒准备。
　　 2.1.3 肺功能训练：脊柱侧凸患者心肺功能均有不同程度的降低，术前指导病人练习深呼吸、吹气球、学习胸腹式呼吸法、正确的咳嗽咳痰方法，减少术后并发症的发生。
　　 2.1.4 床上大小便的练习：术前3天训练患者在床上进行大小便，以适应手术后长时间卧床的需要，减少术后尿潴留及便秘发生，并详细讲解术前训练的必要性，布置良好的环境，使之能尽快适应。
　　 2.1.5 饮食护理：饮食上指导进食高蛋白、高热量，含丰富维生素和矿物质的食物，加强营养以提高机体的抵抗力，更好地适应手术和术后康复。
　　 2.2 术后护理
　　 2.2.1 密切观察生命体征及神志的变化：术后24-48小时内持续给予心电监测， 密切观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化，每15-30分钟观察并记录一次， 病情平稳后每30- 0分钟观察记录1次，48小时内给予低流量吸氧1~2升/分， 麻醉清醒后鼓励患者做深呼吸及咳嗽锻炼，每天2次雾化吸入以助排痰，随时保持呼吸道通畅。
　　 2.2.2 术日体位管理：手术当日结束返回病房在搬运至床时，应保持脊柱水平位，避免脊柱屈曲、扭转、搬动病人时，要相互配合、动作一致以免发生椎弓根、关节突骨折或其他意外。全麻未清醒病人去枕平卧  h，头偏向一侧以便于预防全麻术后呕吐。
　　 2.2.3 翻身护理：术后病人一般尽量仰面平卧位，以利于后路手术切口压迫止血，减少渗血。但对于发生硬脊膜损伤者，为防止脑脊液外漏，或瘦弱体质者，为防止内固定物压伤皮肤，应给以俯卧位或侧俯卧位。每1h~2h变化1次体位。翻身时双手分别置于病人肩部和臀部，使整个脊柱保持一条直线，轴线滚动，然后垫软枕，避免躯干扭转。将双下肢置于髋、膝关节稍屈位，双下肢可自由活动。
　　 2.2.4 切口及引流管的观察护理：脊柱侧弯矫形手术由于手术创面大、剥离深，因此渗血多，术后一般创口放置负压引流管，应密切观察引流液的色、量、性状，定时挤捏引流管。引流液过少时，要及时检查，排除血凝块堵塞引流管或管道不畅。如引流管扭曲、受压，会导致引流不畅或硬膜外血肿形成，压迫脊髓。当发现术后引流液呈淡红色、稀薄、或大量上清液，引流量多，引流速度快且病人伴有头痛明显症状时，则高度考虑有脑脊液漏。多因后纵韧带与硬膜囊粘连严重，手术分离或切除后纵韧带时不慎损伤硬膜囊，引起脑脊液漏所致［2］，当引流量24h低于50ml，颜色呈淡血性时可拔除引流。
　　 2.2.5 脊髓神经功能的观察：由于术中牵拉、术后脊髓水肿、供血障碍、硬膜外血肿压迫或周围组织水肿压迫，均可引起脊髓损伤。术后12h内应严密观察双下肢的感觉，股四头肌的收缩锻炼以及膝、踝、趾 关节的活动，并与术前比较对照，一旦发现异常及时报告医师处理。
　　 2.2.  胃肠道反应的观察：由于手术牵拉及全麻所致，患者可能因肠麻痹常有恶心、呕吐现象，所以术后需要禁食 h，术日当天及术后酌情静脉滴注保护胃黏膜药物， h后先进清淡饮食，雅肠道反应即可进食普通饮食。
　　 2.2.1 饮食指导：术后3d内暂停进食易引起胃肠道胀气的食品，如牛奶、豆浆、甜食、生冷食品等。应进食高蛋白、易消化流质或半流质饮食，保证足够的热量， 多吃蔬菜、水果、多饮水。保持二便通畅。如果术后3d未排便给予缓泻剂，如开塞露、麻仁丸等，减少腹部胀气。
　　 2.2.8 压疮的预防：保持床单的清洁整齐，患者取平卧位，轴向翻身45°，每2h1次，翻身时注意勿粗暴，严禁躯干扭曲，以防断棒或断钉、骨折。
　　3 功能锻炼
　　 病人肢体功能的恢复必须通过自主锻炼，任何治疗都雅法代替自主锻炼［3］，术后48h内鼓励患者进行四肢肌肉锻炼，48h后可在床上进行踢腿、直腿抬高训练及腹肌收缩，1 周后开始进行腰背肌训练，2周后可佩戴支具下床活动，逐步练习步行。刚开始时，由于脊柱矫形的关系，患者会感觉背部僵硬，并且由于重心的改变，会感觉身体不平衡，这些不适感觉将会随着锻炼次数的增加而逐渐减少［4］。嘱患者不要放松勿过度紧张。
　　 4 出院指导
　　 出院前1 d指导患者佩戴支具3～ 个月，除睡觉外，其他时间都应佩戴，保持正确的走路姿势，加强营养饮食，勿负重行走。捡东西时，尽量保持腰背部平直，以下蹲弯曲膝部替代腰部。不作前屈动作，减少脊柱活动，预防内固定系统松脱。2年内限制任何脊柱不协调的剧烈的体育运动和做极度弯曲的运动和工作；继续功能锻炼。每3个月回院复查，不适随诊。
　　参考文献
　　［1］ 宁宁主编．骨科康复护理学［M］．北京：人民军医出版社，2005：110-119
　　［2］ 张国香，周敏.50例颈椎前路手术病人术后护理及康复训练［J］专科护理.2008. （ A）：14 5
　　［3］ 王亦璁.骨与关节损伤［M］.第二版.北京：人民卫生出版社，1991108
　　［4］ 白跃宏,毕霞主编. 骨科手术康复指南［M］．上海：上海科学技术出版社，2001：12
　　
　　作者单位：湖北民族学院附属民大医院脊柱骨科
　　
            
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