玻璃体切除术联合惰性气体眼内填充术的围手术期护理

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【中图分类号】R413.11 【文献标识码】A 【文章编号】1008- 455（2011）12-0341-01
　　视网膜脱离行玻璃体切除联合惰性气体眼内填充术是眼科手术中较复杂、精细的一项手术，手术时间长、术中所用的器械、仪器多、术后体位要求严格〖1〗。因此，术前的耐心准备，术中的默契配合，仪器的正确使用和维护，术后耐心细致的护理是该手术成功的保证〖2〗。200 年5月至2011年5月我们对141例视网膜患者行玻璃体切除联合硅油填充术，经临床随访，疗效满意，现将围手术期护理配合报道如下。
　　1 临床资料
　　选择200 年5月至2011年5月在我院行玻璃体切除联合惰性气体填充术的患者141例141眼，其中男91例、女50例；年龄10～13岁，平均年龄（43.3土 .1）岁。141例患者中原发性视网膜脱离81例、增值性糖尿病视网膜病变39例、黄斑裂孔11例。所有患者均采用标准三通道巩膜切口，玻璃体切割后行视网膜激光光凝术，并以惰性气体C3F8眼内填充。本组患者均顺利完成手术，术中生命体征平稳，雅一例患者出现感染或手术意外。
　　2 护理
　　2.1 心理护理:视网膜脱离患者由于病情比较严重，手术预后相对不明确，手术费用相对高，患者在术前后会产生各种生理或心理反应，与白内障、斜视等预后良好的患者具有明显不同的心理状态，因此，对患者进行正确的全面的心理护理非常重要。护士应于术前以真诚的态度、温和的语言与患者建立良好的护患关系。通过与患者亲密地交谈，让患者了解病情、手术过程及一系列手术时配合注意事项，以消除其紧张恐惧心理，使其情绪稳定；术中患者处于清醒状态，护士应关注患者是否存在体位不适、过于紧张等问题，让其配合医师的手术；术后应注意了解患者是否有眼痛等不适、体位是否不当、是否能坚持体位等问题。
　　2.2 饮食指导及血糖监测:部分患者为增值性糖尿病视网膜病变，糖尿病将会对整个治疗过程造成严重影响，血糖控制不良者术中容易出血、术后创口愈合慢、反应重，故坚持糖尿病饮食、并于术前检查血糖非常重要。护士应反复宣传饮食疗法的方法及重要性，并在住院期间关注患者饮食是否符合标准；很多患者家属会在术后带来补品、汤等食物，应注意这一点并制止之，不能随便加减食物，避免影响血糖；术后全身使用激素将会对血糖造成严重影响，应加强监测并向医生报告。
　　2.3 术前准备:术前使用苯巴比妥钠0.1g肌肉注射可缓解患者术中焦虑情绪、使用酚磺乙胺0.5g肌肉注射可减少术中、术后出血，但应用前应询问是否存在心脏病等禁忌。
　　放松性的音乐可缓解患者的焦虑情绪，可根据患者需求选择背景音乐，使其在轻松愉快状态下接受手术。协助患者安置体位，给予心电监护、吸氧，同时对患者进行心理安慰。本手术采用玻璃体切割机、同轴手术显微镜、激光仪等设备。除备常规眼科显微手术器械外，护理人员应连接好录像系统，手术台上准备剥膜镊、笛针、玻璃体剪、视网膜钩、角膜接触镜、巩膜塞、玻璃体切割头、导光纤维、气液交换管、三通、灌注头、激光导线、电凝线接头、黏弹剂、5-0缝线、 -0、8-0薇荞缝线等，手术台下硅油、惰性气体、重水等耗材备用。
　　2.4 术中护理:患者取平卧位，双手固定于身体两侧，头部垫一薄海绵圈，使头部高于腹部，有利于头部静脉血回流。胸部放一托盘支架距离患者10cm左右，有利于呼吸并方便玻璃体切割头、导光纤维等器械的放置。手术开始前连接好玻璃体切割机头、导光纤维、气液交换管、集液盒等并做好调试。玻璃体切割机的初始参数一般设置为吸引力为150～200 mmHg（1 mmHg0.133 kPa），切割速度150C/min，眼内电凝能量为 %～8%，气液交换力25～40 mmHg，激光能量和曝光时间120～180 mw、0.2s。
　　术中护理人员要做到两点：首先是根据医生要求，随时调整各组器械及提供需用的手术器械。眼内镊、眼内剪等精密器械需轻拿轻放，以防精细器械受损，气液交换、重水、惰性气体、激光、硅油等器械应预先做好准备以缩短手术时间。然后，护理人员应负责起医生雅法注意到的方面。例如灌注液是否走空，这种情况下，玻切头的负压吸引下将引起眼球迅速塌陷，对手术效果会引起严重影响；积液盒内的液体过满，可能会有污水逆流进入机器，引起感染；玻切机的气体存量应于术前检查并及时更换；显微器械是否有损坏，这些问题都是医生雅法注意到，属于手术室护理人员职责的问题，虽然小但对手术影响巨大。
　　术后，护理人员将玻璃体切割机内余气排尽后关机，用蒸馏水冲洗玻璃体切头、吸引管及灌注管，并将其排尽，以免杂质沉淀堵塞管道。导光纤维、激光导线及电凝头用清洗后固定在专用盒内。眼内剪、眼内镊等精密器械需清洗后套上保护套。透镜需清点数目并以蒸馏水冲洗血迹后以镜头纸擦拭干净，避免形成划痕。
　　术毕给患者眼涂抗生素眼膏，用雅菌纱布覆盖包扎，将患者送回病房，告知患者术后应保持的体位。
　　2.5 术后护理
　　2.5.1 体位:根据使用浓度惰性气体在眼中能维持2w－2m。气体比水轻，利用气体的表面张力可保持裂孔处视网膜贴附于眼球壁，所以术后体位的目的是保持气体能顶压于裂孔及黄斑区，面向下位时，眼球注视地面时，眼球黄斑区位于眼球的最高处，气体能形成良好顶压。医师会根据视网膜裂孔的位置指示更合适的体位方式，但面向下位是其中最常用的体位。
　　床上俯卧位是主要的面向下体位方式，可在睡眠时仍保持体位。方式不当的俯卧位会导致患者胸痛、疲劳等不适并降低依从性。卧位时在胸前垫一软枕，前额于床上垫以棉垫或气圈，面向下方但需避免压迫眼球，双上肢放于头的两侧，并在鹰嘴处垫棉垫或气垫，双下肢交替屈伸，以减轻患者因被迫体位而引起的肌肉疲劳，同时不定时地给患者按摩肩、背部，减轻患者疲劳，增加其舒适程度。可根据患者要求播放放松性音乐。
　　坐位面向下体位是患者坐在床旁，额部以枕头支撑，头枕于床上，双臂交又放在枕上，注意保持面部向下方及避免压迫眼球。此体位可减轻患者单纯俯卧位的体力消耗，作为俯卧位产生不适时的休息体位。
　　一般情况下，术后1个月左右惰性气体即大部分吸收而失去顶压作用，术后2周是惰性气体顶压的重要时机，此阶段患者对保持体位的执行力度是视网膜脱离手术是否成功的关键〖3〗。应尽量保持每日20小时以上的术后体位。其中包括睡眠时期的体位。2周后可在医师指导下酌情减少保持体位的时间。
　　患者术后体位的选择应由医师决定，护理人员应熟悉体位的要求及原理，并反复教育患者体位对于手术效果的重要性，查房时重点关注患者是否能坚持体位及体位是否适当。
　　2.5.2 眼压:惰性体位注入眼球后在24h－48h后将出现膨胀，此阶段容易引起眼压升高及眼部疼痛。 术后应避免一切使眼压升高的动作，如咳嗽、用力大便等。患者如有恶心、呕吐、剧烈头痛、眼痛应立即通知医生，必要时应打开眼垫试光感。经确诊后遵医嘱给予噻吗心安滴眼液点眼，口服醋氮酰胺，并用20%甘露醇250ml静脉点滴，甘露醇为高渗剂，使用后应出现利尿反应，应注意关注点滴的速度及患者尿量的变化。术后恶心、呕吐明显者易引起脱水、电解质紊乱，应随时注意监测患者肾功能，避免高渗性肾病。
　　3 小结
　　玻璃体切割术＋惰性气体眼内填充术是一个需要医护人员密切配合的手术，护理人员在该手术中起到非常重要的作用，术前与患者的沟通、术中器械的准备及配合、术后体位的护理、并发症的护理等都需要护理人员的积极参与，故相关护理人员加强对该手术围手术期的处理的认识，可提高该手术的成功率。
　　参考文献
　　[1] 李风鸣.眼科全书:中册〖M〗.北京:人民卫生出版社,199 :23 3- 23 4
　　[2] 郭希让.现代视网膜玻璃体手术〖M〗.深圳:海天出版社.1991:118-119
　　[3] 黎晓新，姜燕荣，张晓敏，等.复杂性视网膜脱离的玻璃体切除术联合SF 或硅油填充的手术复位率比较 中华眼科杂志，1995，31（4）:250
            
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