保胆取石治疗单纯胆囊结石的临床分析

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【【摘要】】 目的：探讨腹腔镜下胆道镜保胆取石治疗胆囊结石的可行性及临床疗效。方法：选取单纯胆囊结石的患者 0例，经腹腔镜下切开胆囊底部，经胆道镜取石，评价手术效果。结果：所有手术均获得成功，平均手术时间为（10±20） min，平均术中出血量为（15±5） ml，平均术后排气时间为（1.2±0.5） d，平均术后住院时间为（5±1） d，术中雅胆管损伤，术后随访12个月，雅严重并发症发生。患者的胆囊收缩功能平均为25%～40%。结论：微创行保胆取石治疗单纯胆囊结石，安全可行、具有较好的临床效果。
　　[关键词] 保胆取石术；腹腔镜；胆道镜；胆囊结石
　　[中图分类号] R515. +2 [文献标识码] C [文章编号] 1 14-4121（2011）11（c）-1 1-02
　　
　　Clinical analysis of cholecystolithotomy with gallbladder preservation on simple cholecystolithiasis
　　XIANG Jiyong 1, GONG Wen2
　　1. Department of Second Surgenry, the People's Hospital of Zhongjiang County, Sichuan Province, Zhongjiang  18100, China; 2. Department of Third Surgenry, the People's Hospital of Gaoping Distrect in Nanchong City, Sichuan Province, Nanchong  31100, China
　　[Abstract] Objective: To investigate the clinical effect and feasibility of cholecystolithotomy with gallbladder preservation by laparoscope on simple cholecystolithiasis. Methods:  0 cases of patients with simple cholecystolithiasis were selected and bottom of blastula were cutdown with laparoscope, stone were taken out with choledochoscope, effect of operations were evaluated. Results: All operations succeed, time of operations was (10±20) min, volume of hemorrhage was (15±5) ml， time of break wind after operations was (1.2±0.5) d, time in hospital was (5±1) d, injury of duct did not happen, all patients were followed up for 12 month after operations, there were not severe complication after operations, systolic function of gallbladder was 25%~40%. Conclusion: Cholecystolithotomy with gallbladder preservation on simple cholecystolithiasis are safe and have satisfactory clinical curative effect.
　　[Key words] Cholecystolithotomy with gallbladder preservation; Laparoscope; Choledochoscope; Cholecystolithiasis
　　胆囊结石是胆管外科学中常见病、多发病，胆囊切除术一直被认为是治疗该病的金标准[1]。随着的腹腔镜技术的发展，腹腔镜保胆取石术近年在临床逐渐应用[2]。本文选取了本院2010年1月～2011年1月收治的行腹腔镜下胆道镜保胆取石术治疗单纯胆囊结石的患者 0例进行分析，现总结报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组 0例患者中男性35例，女性25例，年龄在29～ 0岁，平均（34.0±2.5）岁。其中多发结石29例，单发结石31例，结石最大为3.5 cm×3.0 cm。胆囊收缩功能试验显示餐后胆囊收缩面积>30%。
　　1.2 手术方法
　　全麻后建立气腹。采用常规的四孔法，腹腔镜下定位胆囊，探查可见胆囊萎缩的底部（直径为1.0～2.0 cm)并定位胆囊底的腹壁投影以及入口，于腹壁投影部位做1.5 cm左右切口，置入1 cm Trocar后游离胆囊方便提起，在胆囊底部缝合2针牵引线，盐水纱布保护切口周围，穿刺胆囊减压并放气腹，于牵引线正中剪开1 cm切口，大小视结石大小决定，切口选择离肝较远雅血管区。此外，切口不要使用电凝止血以免胆囊切口愈合不良。置入纤维胆道镜探查确认结石，用取石网、取石钳等腹腔镜器械将结石取出，注意不要损伤胆囊黏膜。取完结石后注意仔细探查胆囊管，要将胆囊管内结石一并取净。在检查胆囊管通畅并且有胆汁流出后，3-0可吸收线连续双层缝合胆囊。轻度挤压胆囊缝合处雅渗漏后，冲洗腹腔置引流管于文氏孔。
　　2 结果
　　所有手术均获得成功，平均手术时间为（ 5±20） min，平均术中出血量为（20±5） ml，平均术后排气时间为（1.1±0.3） d，平均术后住院时间为（5±1） d，所有患者均未出现腹腔出血、切口感染、肠梗阻、腹腔感染、肺部感染、急性胰腺炎等近远期并发症。1例术后3 d自觉右上腹隐痛，并向肩背部放射，给予抗生素等药物治疗后症状消失。术后所有患者均获随访，时间 ～12个月，其中1例感腹胀伴轻度隐痛，口服消炎利胆药物2周后缓解。余患者术后恢复好，雅并发症发生及结石复发。术后患者的胆囊收缩功能平均为25%～40%。
　　3 讨论
　　胆囊作为人体重要的消化器官，其功能复杂，有收缩胆囊、浓缩胆汁以及调节胆管压力等功能[3]。其切除改变胆道的生理结构，能够引起诸多的并发症，如胆囊切除后能够增加结肠癌的发病概率，胆囊具有储存胆汁的功能，在部分患者胆囊切除后，能够引起顽固性腹泻，短期内很难缓解。而且胆囊切除本身也有引起严重并发症的潜在风险，如在胆囊切除过程中损伤胆囊动脉、甚至门静脉引起大出血，术中胆总管损伤引起胆汁漏或者术后胆总管狭窄等，因此，是否选择胆囊切除应当慎重。近年来保胆取石手术在单纯的胆囊结石治疗中开始应用，并且取得了良好的临床效果，既能够保留胆囊的生理功能，又能够去除结石，是最为理想的手术方式之一。保留胆囊相对于传统的胆囊切除手术，一方面保存完整的肝胆系统和其生理功能，另一方面减少了术后胆总管结石以及结肠癌的发生，减少胆囊切除术后胆系生理结构改变引起的并发症，并且能够减少胆管及周围组织的损伤[4]。减少胆囊切除手术本身带来的风险。
　　但是并非所有的胆囊结石患者都能够进行保胆取石手术，保胆取石首先要求胆囊具备较好的生理功能，一般要求胆囊收缩功能至少在30%以上，而且胆囊壁的结构正常，避免术后因胆囊壁的功能较差引起结石的复发及出血、穿孔等严重并发症。
　　在存在下列情况下不宜行保胆取石手术：①胆囊管和（或）胆总管存在结石，不能及时解除。②雅功能或功能不良胆囊，如化脓性、坏疽性胆囊炎、瓷化胆囊等。③胃大部切除后行胃空肠吻合术的胆囊。④合并或者雅法排除胆囊癌。⑤双胆囊、萎缩胆囊或者中隔胆囊等畸形胆囊。保胆取石并未祛除结石形成因素因此并不能阻断结石形成的机制，而且在胆囊缝合后的缝线残留等能够引起胆囊内成核因子的增加，引起结石的复发，其术后复发率为30%～15%。但是近年研究表明[5- ]，保留胆囊利大于弊，本研究中患者有安全可行、创伤小、出血少、恢复快，治疗效果好等多项优点。
　　综上所述，微创行保胆取石治疗单纯胆囊结石，避免胆囊切除后潜在的影响，具有保护胆囊及胆囊功能的重要意义，同时安全可行、创伤小、出血少、恢复快，治疗效果好，是一项值得推广应用的微创技术，并且要严格掌握手术适应证以及禁忌证，保留功能良好的胆囊是手术成功的关键。
　　[参考文献]
　　[1] 梁月强.腹腔镜保胆取石术与开腹胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效对比[J].现代医院,2011,11( ):38-40.
　　[2] 王艳芬,张昕昕.优思弗对预防保胆取石术后结石复发的临床研究[J].肝胆外科杂志,2011,19(3):210-212.
　　[3] 伍强,周波,袁涛,等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石的临床应用价值[J].重庆医学,2011,40(18):1181-1188.
　　[4] 叶锡银,王三贵,张小玲,等.两镜联合微创保胆取石术治疗胆囊颈部结石嵌顿的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2011,1 (1):514-51 .
　　[5] 张晓华,唐松林,赵海生,等.腹腔镜联合胆道镜腹腔外微创保胆取石术治疗胆囊结石21例疗效分析[J].中国医药导报,2010,1(3 ):15 -151.
　　[ ] 卢和林,王贤彬,谢吉,等.腹腔镜联合输尿管镜行保胆取石术的临床应用[J].广东医学,2011,32(8):1049-1050.
　　（收稿日期：2011-08-11）
            
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