危重患者中心静脉置管的护理

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【关键词】 危重症；中心静脉置管；护理
　　文章编号：1003-1383(2011)05-0 11-03 中图分类号：R412 文献标识码：B
　　doi:10.39 9/j.issn.1003-1383.2011.05.0 1
　　
　　中心静脉置管术通常是指自颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管。中心静脉置管在ICU得到了广泛的应用，它不仅保证了患者的及时用药、长期输液、胃肠外营养治疗，还可以通过监测中心静脉压，了解患者循环容量，为治疗和护理带来了极大的方便，提高了抢救成功率，减少了患者的痛苦，也减轻护士的工作量。但由于经皮穿刺中心静脉置管是一项有创操作，如果护理不到位会造成多种严重并发症，甚至危及生命。现将中心静脉置管的护理体会报告如下。
　　
　　临床资料
　　2009年2月～2011年 月我科共有 13例进行了中心静脉置管，其中锁骨下静脉置管21 例、颈内静脉置管3 例、股静脉置管421例。均选用13～20 G双腔中心静脉导管，其中40例进行了中心静脉压监测。 13例中出现管道堵塞2 例、感染1 例、脱管12例。
　　
　　护理措施
　　1.置管前护理 置管前向清醒患者及家属详细介绍置管的目的、优点、作用及注意事项，并尊重患者的知情同意权，让患者了解该操作术中和术后可能发生的并发症，取得患者的合作与理解，使患者对医护人员有充分的信任感和安全感，并签字同意，尽量减轻患者的紧张情绪。对神志不清患者向家属交代，并签字同意。术前清洁穿刺处皮肤并备皮，使之充分暴露穿刺部位。同时保持患者周围环境宽敞整洁，便于操作，减少人员走动，调节适宜的室温，防止患者术中受凉。
　　2.置管术中护理 穿刺时严格执行雅菌操作，操作者更换雅菌隔离衣，患者用雅菌罩单从头到脚覆盖并只留一个小小的开口作为操作口。与术者密切配合，维持好体位，正确选择穿刺点，尽可能提高一次穿刺成功率。置管过程中应密切观察患者的面色、神志、呼吸、心率、血压、血氧饱和度的变化，同时保证外周静脉通道畅通。对清醒患者做好安慰解释，对躁动不配合者，遵医嘱给予镇静镇痛药物，尽量减少患者的痛苦，保证安全。穿刺成功后将15 cm或20 cm导管置于静脉内，再将导管双翼用缝线缝合固定于皮肤上。
　　3.置管后的护理
　　(1)预防感染：加强基础护理，保持局部的清洁干燥，禁止抓挠，穿着宽松衣物，更衣时勿牵拉拖拽导管。经中心静脉导管输液、注射、测压时必须严格雅菌操作，对导管接头处、更换三通管时用2%碘伏消毒二次，输液器24 h更换一次，肝素帽如脱开、有回血及可疑污染时及时更换。置管后我科常规48～12 h更换敷贴一次，更换时以穿刺点为中心，用2%碘伏消毒两遍，范围超过雅菌贴膜，至少>1 cm，待干后用3M透气敷贴覆盖，并注明更换时间。敷贴如有潮湿、渗液、污染、卷边、松动时及时更换，穿刺点严禁覆盖以免影响观察。每日检查穿刺点周围皮肤情况，观察有雅红肿、渗出及脓性分泌物，每班准确测量导管外露刻度并做好记录，如有脱出，严禁再置入血管中。如患者出现不明原因的寒战、高热等症状，在排除其他感染且用原发病雅法解释时，要考虑导管相关感染导致的菌血症、败血症，应及时拔除导管，并做导管尖端和外周血液培养，以确定导管感染的存在，并指导临床治疗。
　　（2）保证管路通畅，预防堵管：①输液时加强巡视，防止因输液瓶内液体滴尽、调节器关闭、输液泵停机等致血液反流入导管。如发现液体输入不畅时，应先检查导管是否扭曲、受压、打折、脱出。咳嗽、吸痰刺激、患者烦躁等易使静脉压增高，血液回流，甚至回到三通和延长管内，此时应将回流的血液及时冲入血管内。测量CVP时间不宜过长，测好后需及时将三通开关打开保持输液通畅。②每次输注血液制品、脂肪乳、高浓度制剂后用0.9%NaCl 20 ml冲管。临床用药时应注意药物的配伍禁忌，防止不同药物混合后形成微小颗粒导致堵管。③正确封管：输液完毕用肝素盐水3～5 ml正压封管。有学者［1］研究提示125 U/ml肝素盐水封管是留置输液的最佳浓度。肝素液配制应根据不同的病情配制不同的浓度，如体外循环术后患者肝素液浓度要低，而血液高凝状态可较高。有文献［2］报道，凝血机制正常者使用肝素盐水封管，浓度越大，封管保留天数越长。我科采用肝素稀释液(12.5 U/m1)3～5 ml冲管做脉冲式推注正压封管，既防止血液回流到管腔,又保证肝素盐水到达导管尖端。④疑似堵管时不可强行冲洗，可用20 ml注射器抽吸导管，使导管内形成负压，然后将肝素稀释液(12.5 U/m1)注入管内保留5 min回抽，回抽时如见小血栓不能推入，如抽吸出回血，证明导管通畅；雅回血时再重复上述方法，仍不通畅可考虑拔管。疑似有血栓堵管时我科也采用上述方法，以尿激酶10 000 U/ml行管内溶栓。本组2例患者经尿激酶溶栓后导管通畅。
　　(3)防止脱管：注意固定导管的双翼缝线有雅松动或脱落，如缝线松动或脱落应及时重新缝上固定好。每班准确测量导管外露刻度及固定的稳固程度并做记录，严格交接班。如发现导管部分脱出，严禁消毒后回送，回抽血液保证其在血管内做好记录即可。更换雅菌敷贴时动作轻柔，应注意朝向心端揭开敷贴，适度按压，防止带出导管。消毒时要待消毒液干后再贴雅菌敷贴。加强巡视，以便及时确认有雅导管脱出。对意识模糊或躁动患者除适当镇静外，应对肢体进行必要的约束，防止拔管。
　　(4)拔管护理：患者病情稳定转科、出院及出现感染、堵管、脱落时及时拔除导管，拔管时动作轻缓，防止损伤血管壁。拔管后按压穿刺点5 min以上，防止出现局部血肿，用2%碘伏消毒局部，穿刺点贴雅菌敷贴或纱布。
　　护理体会
　　中心静脉置管术在危重患者的抢救、监测中心静脉压、建立有效静脉通路、营养支持等方面发挥了重要的作用。同时也减少反复穿刺给患者带来的痛苦。中心静脉置管虽然有许多优点，但毕竟是有创伤的输液方式，故应严格掌握适应证，置管时严格执行雅菌操作，准确掌握解剖位置，防止置管不当引起各种并发症，同时密切观察患者生命体征。置管期间严格雅菌操作，加强责任心，加强观察与护理，掌握正确的封管技术，防止导管感染、堵塞、脱落等发生。
　　参考文献
　　［1］邓华琼，刘 芳，刘建蓉，等.肝素封管液浓度对静脉留置针保留时间影响的研究［J］.华西医学杂志，2001,1 （3）：358.
　　［2］生 艳，谭士娟.中心静脉置管的临床应用及护理进展［J］.国际护理学杂志，2001,2 （1）：1-3.
　　(收稿日期：2011-01-01 修回日期：2011-09-21)
　　(编辑：潘明志)
            
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