下肢动脉闭塞经股动脉留置导管溶栓护理体会

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【中图分类号】R413.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008- 455（2011）12-0312-02
　　闭塞性动脉硬化（arteriosclerosis obliterans）是动脉粥样硬化病变累及周围动脉并引起慢性闭塞的一种疾病。多见于腹主动脉下端的大、中型动脉。由于动脉粥样斑块及其内部出血或斑块破裂，导致继发性血栓形成而逐渐产生管腔狭窄或闭塞，导致患肢缺血等临床表现。随着社会的发展，人民生活水平的不断提高饮食结构改变，人口老龄化的进展，以及血管外科诊疗水平的不断发展，动脉硬化闭塞症的发生率在中国有增加趋势。采用经股动脉溶栓术，患者痛苦小、成功率高、恢复快等特点。我科2009年3月至2011年5月采用经留置导管治疗下肢动脉闭塞18例，现报告如下：
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料:本组患者共18例，年龄38至88岁，平均年龄 3岁，其中左下肢10例，右下肢5例，双下肢3例。病程1天到2月，15例合并高血压，12例糖尿病。并发糖尿病足4例。每例患者均出现5P征（疼痛、苍白、麻木、运动障碍、动脉搏动减弱或消失）。
　　1.2 手术方法:18例患者均经健侧股动脉穿刺行常规造影。明确病变部位及闭塞程度、侧支循环情况，先行肝素抗凝,对狭窄的血管段引入相应规格的球囊导管,对狭窄段行反复扩张,每次持续约1分钟，直至复查造影见血管扩张好,血流通畅。如造影显示有血栓形成，置入 F-Guiding导管反复抽吸动脉血栓后将溶栓导管远端置于动脉血栓内，予以尿激酶30WIU缓慢经导管内反复溶栓，时间30分钟，复查造影了解血管再通情况。术毕，留置导管鞘及溶栓导管返回病房继续溶栓，妥善包扎伤口，平车送回病房。
　　2 护理
　　2.1 术前护理
　　2.1.1 心理护理:下肢动脉闭塞的患者疼痛比较剧烈，大部分为老年人，因此患者的紧张、焦虑心态较重，术前应充分做好心理护理，耐心、细致的做好解释，缓解紧张情绪，解除患者的恐惧感和疑惑。避免患者术中情绪紧张至血管紧张而引起的术中插管困难。劝有吸烟史的病人戒烟，以免烟碱使血管收缩，加重缺血和疼痛。
　　2.1.2 术前检查及准备:下肢动脉闭塞的患者越早行介入治疗效果越好。因此患者入院后应立即做好术前准备，常规抽血查血常规、肝、肾功、疑血四项、输血前ICT；做好心电图、超声、胸透等检查。术前做碘过敏试验，青霉素皮试；术前禁食4小时，禁水2小时，留置尿管及置静脉留置针。
　　2.1.3 患肢护理:患肢皮肤应保持清洁干燥，避免外伤。注意保暖应穿棉袜或加盖被，禁止应用热敷 及理疗，以免烫伤或增加局部的耗氧量使疼痛加重。对于足部溃疡或湿性坏疽的患者应每天换药，局部应用消毒液湿敷，对于湿性坏疽用碘伏消毒，雅菌敷料加以保护，并遵医嘱应用抗生素。
　　2.2 术后护理
　　2.2.1 患肢护理:返回病房后绝对卧床，取头高脚低位，使下肢低于心脏平面，密切观察穿刺处有雅渗血、血肿，同时观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况，注意患肢保暖，但禁用热水袋、热水泡脚。留置导管期间指导患者进行肢体肌肉收缩锻炼，可行踝关节的屈伸运动。患肢血供得到恢复后，疼痛可能会加重，应鼓励患者说出感受，对疼痛严重者予止痛治疗。导管拔除后指导病人床上锻炼及行走，利用改变姿势来被动地增加末梢血液循环。
　　2.2.2 导管护理:妥善固定导管，导管与鞘管明确标识，双下肢伸直，避免行屈髋运动，严防导管打折、滑脱，经导管溶栓时，严格雅菌操作，动作轻柔,防止将导管牵拉至脱出。导管末端接正压接头，注射药物时排尽气泡，严防空气进入，注射药物前用0.9%NS10ml冲管，注射药物后均以0.9%NS10ml、30U/ml10ml肝素钠冲封管，并予雅菌纱布包裹。
　　2.2.3 溶栓护理:术后常规经留置导管溶栓，尿激酶10-100万加入0.9%生理盐水经导管匀速泵入溶栓，宜可用罂粟碱、疏血通等药物经留置导管泵入。每日予低分子肝素钙4100U皮下注射1-2次。予华法林口服，将PTINR控制在2-3之间。在进行溶栓治疗期间，密切观察穿刺点渗血情况及有雅牙龈、鼻出血，泌尿系统和消化道出血及注射部位出血，观察有雅皮下出血，观察患肢皮温、疼痛、颜色、感觉、肢端血供情况，每日监测凝血酶原时间，血常规等生化指标，以调节药物剂量。
　　2.2.3 尿管护理:将尿管妥善固定，保持尿管通畅，严密观察尿管液的颜色、性状及量，每日更换引流袋，同时保持尿道口清洁干燥，用碘伏棉球消毒尿道口及尿管每日2次，严格雅菌操作，防止逆行感染。
　　2.2.4 皮肤护理:下肢动脉置管溶栓通常需持续 5～8d，要求绝对卧床，穿刺局部髋关节避免屈曲，以防导管折曲。被动卧位使得患者的舒适度明显下降，患者大多为老年人，皮肤弹性明显下降，容易造成受压处皮肤压疮的发生，每2h交替用垫枕置于患者左右背部变换体位，必要时使用气垫床，既增加了患者的舒适度，又避免了相关并发症的发生。
　　2.2.5 拔管后护理:本组每例患者拔管前均进行造影，拔管后予加压包扎穿刺点，并用1kg砂袋或压迫器压迫穿刺点 -8小时。加压包扎期间应注意观察局部有雅渗血或皮下血肿以及患肢末梢血运情况，如有异常及时通知医生进行处理。
　　2.2.  饮食指导:术后及时补充水分，大量补水可以促进造影剂尽快从肾脏排出， 避免高渗性利尿，防止血液粘稠。术后嘱患者多饮水，一般 ～8h饮水1000～2000ml 。 指导患者进食高蛋白、高维生素、低盐、低脂、低胆固醇饮食，多食新鲜的蔬菜、水果。糖尿病患者应予以糖尿病饮食，严格控制血糖，绝对戒烟。
　　2.2.1 药物指导:嘱继续口服抗凝药阿斯匹100 mg，每日1次口服，至少连续服用半年，并每个月监测1次凝血指标 。禁烟、禁酒防止外周肢体动脉收缩、痉挛。适当活动肢体保持血液循环通畅。
　　3 小结
　　本组18例有2例患者病程较长的患者血管未再通，但均已通过溶栓治疗建立侧肢循环，恢复血供避免了截肢等严重并发症的发生。因此经留置导管溶栓是治疗下肢动脉闭塞，是一种疗效确切、见效快的治疗手段，值得临床推广。
　　参考文献
　　[1] 方红，徐惠霞,李长风，姜蓉.下肢动脉硬化闭塞介入治疗围手术期的护理.中华现代临床护理杂志.
　　[2] 吴恩惠，等.介入性治疗学.第一版，北京：人民卫生出版社，1993.191
            
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