断指(肢)再植38例临床分析

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【【摘要】】 目的 总结38例断指（肢）再植的临床治疗及疗效。方法 按常规清创，常规的骨折内固定、缝合断裂的肌腱，在放大8倍的手术显微镜下对离断指（肢）进行清创、吻合血管及神经等处理。结果 31例成活，成活率为91.3%。术后随访见再植指（肢）外形饱满，痛、温觉恢复，患指（肢）指间关节屈、伸活动基本正常。结论 断指（肢）再植可恢复美观的外形和良好的功能，应尽可能行再植手术，血管缺损可取静脉移植。
　　 【关键词】 再植术；指（肢）损伤；手指及前臂
　　 随着显微外科技术的不断深入发展，我国的断指（肢）再植雅论是再植数量或是再植质量，一直都处于世界领先水平。断指（肢）再植已成为一项专门技术。由于断指（肢）再植操作精细，技术要求高，手术时间长，工作艰苦，以及其他一些原因，断指（肢）再植至今还没有普及。一些大医院虽然掌握了显微血管外科技术，也有了设备，但很少做断指（肢）再植。我院从2003年 月-2011年1月行断指（肢）再植38例，取得了良好的效果。报告如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：本组供38例，男29例，女9例，年龄14-53岁。致伤原因：刀切伤4例，电锯伤21例，挤压伤9例，车门夹伤1例，其他3例。受伤指别：拇指5例，示指11例，中指8例，环指1例，小指4例。断肢平面：前臂3例，受伤至手术时间1-5小时。
　　1.2 手术方法：上臂根部扎气囊止血带，臂丛神经阻滞麻醉下，按常规彻底清洗创面，按“卷地毯”法清创，去除污染及失活组织，注意保护血管、神经。在放大8倍手术显微镜视下，对血管、神经、肌腱进行显微清创，并判断血管损伤程度，剪除有损伤的血管段。将骨骼适当短缩一般不超过0.5cm，采用交叉克氏针或微型钢板螺钉固定指骨，缝合伸屈肌腱，血管（静脉、动脉）及神经等再植顺序，拇指采用逆行再植法。拇指肌腱缺损采用示指固有伸肌腱转位修复，动脉缺损取前臂掌侧静脉倒置后桥接指动脉，建立远端血液循环。对于前臂3例，将骨骼适当短缩一般不超过1.0cm，行 孔或1孔重建钢板固定尺桡骨，修复所有伸屈肌肉及肌腱，吻合尺桡动脉及伴行静脉以及头静脉和贵要静脉，修复正中神经、尺神经及桡神经的深浅支。
　　1.3 术后处理：按显微外科术后方法处理，常规应用解痉、抗凝、抗炎等药物治疗。术后复查X线视情况拆除内固定，在医师指导下进行主被动关节的活动。可同时配合理疗。
　　2 结果
　　 本组术后发生动脉危象1例，探查1例，发生静脉危象2例，探查1例，失败1例，考虑与血管栓塞段过长、血管壁挫伤较重有关。坏死1例考虑与背侧皮肤坏死压迫静脉有关，患者及家属不同意手术探查手术自行放弃。成活率为91.3%。术后随访3月-2年，骨折均骨性愈合，再植指外形饱满，痛、温觉恢复，患指（肢）指间关节、腕关节屈、伸活动基本正常。按中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准评定，优21例，良11例，中3例，差1例。按照英国医学研究院外伤学会的MRC系统神经损伤评定标准分优、良、中差四级，进行神经功能评价，断肢再植3例中良1例，中1例，差1例。总优良率达8 .8%。患者对功能恢复及外观满意。
　　3 讨论
　　 随着显微外科技术的普及和发展，临床上对指（肢）离断应力争再植成活，以最大限度地恢复形态与功能。
　　3.1 对离断肢体应严格掌握再植的适应证，首先必须注意患者的全身情况，当患者合并有严重的失血性休克，或其他脏器合并损伤时，应预先处理。其次，根据肢体致伤原因及伤情，决定能否再植术。再者，离断肢体缺血时间的长短直接影响再植成败及术后功能康复，甚至危及生命。因此，应尽早恢复有效地血液循环，一般认为应在8小时内重建血循环。
　　 此外，术后正确有效的处理对断肢再植能否成活起到关键性作用。术后除了常规应用显微外科治疗外，还要注意生命体征的平稳，重视镇痛，保持室温在25°C左右，防止主被动吸烟，定期做生化检查及血气分析，密切注意水、电解质及酸碱度的平衡，严防急性肾功能衰竭的发生，碱化尿液、纠正酸中毒。
　　3.2 术中的处理：清创是手术的第一步，在显微镜下标记血管、神经，彻底清除创面内的污染、失活组织。将损伤血管段彻底切除直到血管断口冲洗后血管外观圆滑，内膜光滑完整，管腔内雅絮状物漂浮。
　　3.3 术后的处理：术后绝对卧床1周，抬高患肢，2周内严禁患肢做被动及主动运动；禁烟，吸烟会延缓内皮细胞愈合、致血管收缩与损伤血管内膜，是形成移植与再植组织血循环危象的主要因素之一；灯烤保温，低温可导致供再植指血液的毛细血管密度减少致指体热量调节能力下降，易受到外界温度的影响，室温宜保持在20°-25°，患肢局部用40- 0W烤灯，灯距40-50cm；密切观察再植指色泽、温度、肿胀情况及毛细血管充盈时间等情况；正确处理术后高血凝状态。对于术前检查血小板计数异常，尤其血小板计数值在300 x109/L以上，术中在行血管吻合时发现显微镊等器械上的血液易凝固者，考虑血液高凝状态，对此类患者术后积极地应用一些抗凝药物如低分子右旋糖酐、双密达莫（潘生丁）等，并对血液凝固系统进行监测，必要时加用肝素钠以控制高凝状态的发展。
　　参考文献
　　［1］程国良.断指再植的进展与期望.中华手外科杂志，1993,9:193-194.
　　［2］吕青，王爱兰，丁自海.现代创伤显微外科护理学.北京：人民军医出版社，2001:210.
　　［3］潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志，2000,1 :130-135
            
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