例尘肺病误诊的影像学分析

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【【摘要】】尘肺病的诊断是集政策性和技术性于一体的工作，关系社会、企业和劳动者的权益和责任，其鉴别诊断是诊断过程中的重要部分。临床和影像学医师在工作中，要提高对尘肺病的认识，在分析影像表现基础上，要认真询问病史，职业史，结合作业场所职业危害因素进行综合分析，减少尘肺病的漏诊和误诊。
　　【关键词】尘肺病;误诊;影像学;分析
　　【中图分类号】R132.2【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0293-01
　　
　　尘肺病是长期吸入大量粉尘引起的肺部弥漫性纤维化为主的疾病。尘肺病的诊断是一项集政策性和技术性于一体的工作，关系社会、企业和劳动者的权益和责任，其鉴别诊断是诊断过程中的重要部分。为了提高对本病的认识，现就我中心近三年收治的 例误诊为粟粒型结核的尘肺病例做以下回顾分析。
　　1.临床资料
　　1.1 一般资料：
　　 例患者均为男性，年龄最大的 0岁，最小的4 岁，1例为水泥厂工人，4例为采煤工人，1例为凿岩工。工龄最长的25年，最短1年，现均已未接触粉尘工作。
　　1.2 临床表现：
　　初诊时4例主诉咳嗽、咳痰，2例为胸闷、气喘，1例有发热。
　　1.3 影像表现：
　　胸部X线片及CT均示两肺弥漫分布的粟粒状阴影，但分布、大小，密度都欠均匀，3例以上、中肺明显，1
　　例以右肺明显；4例肺纹理紊乱，部分呈网织状；2例上肺示片状阴影。
　　1.4 误诊情况：
　　该 例患者均在综合性医院初诊为粟粒型结核，转入我中心结核科予以抗痨治疗2― 个月，复查胸片和（或）CT，肺部阴影雅明显吸收，临床症状雅明显减轻。现2例已确诊为II期煤工尘肺，4例暂未申请职业病诊断。
　　2．讨论
　　2.1 临床表现：
　　粟粒型结核是由原发型结核或其他结核干酪性病灶破溃进入血液引起。临床上可表现出咳嗽、咳痰、低热、盗汗，急性者可有高热、寒颤。尘肺早期雅明显症状和体征，随着病情，进展，出现咳嗽，气急，胸痛及合并症症状，最终两肺因大量纤维化斑块形成，导致肺功能减低，发展成肺心病和呼吸循环衰竭。
　　2.2 影像表现
　　肺纹理的改变。 除老年性粟粒型结核可见肺纹理增重外，其余粟粒型结核肺纹理改变不明显；而每一种尘肺基本均有肺纹理紊乱，甚至呈网状改变，主要为间质性淋巴管炎所致。但网织影像属于非特异性改变，可为其它肺疾病所共有，不能作为诊断尘肺的依据。
　　 两者肺部粟粒结节表现的区别。矽肺结节早期由吞噬矽尘的巨噬细胞聚集形成的细胞性结节。随病变进展，结节内成纤维细胞增生形成纤维性结节。多个小结节可以互相融合形成大结节或团块。结节随网状纹理的出现而逐渐清楚，密度由低到高，边缘逐渐锐利。多见于两肺中部，逐渐向上下扩散。结节形状可为点状圆形、椭圆形或不规则形。点状结节可为群集，常于直径2cm的区域内集中出现十余个结节影。晚期多数结节融合成大块致密阴影，其中仍可见到密集的结节。融合病灶常位于两肺上中肺野，呈翼状表现。融合块周围有显著的肺气肿或肺不张并存和肺门影像受牵拉变形移位。煤矽肺结节细小，融合趋向小，一旦融合其密度变淡，多位于中下肺野。因结节细小，粗看有“撒面感”。石棉肺结节呈颗粒状，数量较少。其特点是远看有颗粒感，近看又不易分清其界限[1]。
　　粟粒型结核粟粒斑点与尘肺结节表现有所区别。在CT图像上，急性粟粒型结核表现为两肺均匀分布密度、大小一致的粟粒样小点状阴影。当有渗出时，结节边缘模糊，并可使邻近的血管模糊不清，从而表现出肺内的毛玻璃样征[2]。亚急性粟粒型结核则表现为结节大小，分布不均匀，上肺结节较多，部分有融合，下肺结节相对较少，与尘肺CT表现相似，但结核粟粒阴影其中常夹杂陈旧钙化、硬结和新的渗出等多种不同性质病灶掺杂一起。
　　其他影像表现。在CT图像上，粟粒型结核常伴有增殖、纤维化以及钙化等结核征象；而尘肺常伴有纵膈或肺门淋巴结钙化，结节融合实变，伴肺气肿或胸膜增厚等合并征象。
　　3.结论
　　3.1 该 例患者主要由于临床及影像医师没有在分析影像表现基础上，认真询问患者的临床表现和职业史的情况下，做出粟粒型结核诊断导致误诊。这说明了部分医务人员特别是平时工作中接触职业病人少的医生对尘肺病认识不够，放松了警惕，没有在看到影像表现为粟粒阴影的患者时去认真分析、询问，并结合其他检查结果进行综合分析。提醒我们医务工作者，要加强责任心，在遇到类似病人时应结合临床表现、职业史、作业场所职业危害因素等排除粟粒型结核，应考虑到尘肺病可能，减少漏诊与误诊。
　　3.2 近年来，随着医学的发展，特别是X线电子计算机断层扫描(CT)的应用，大大提高了尘肺病诊断的准确性和敏感性。但是尘肺病诊断具有很强的政策性和技术性，所以我们在尘肺病诊断中，一定要认真负责。作为尘肺病诊断医生，不但要掌握国家尘肺病诊断标准，而且还必须掌握尘肺病病因学和临床、影像学知识，掌握尘肺病的鉴别诊断，才能尽量避免漏诊、误诊。
　　3.3 资料显示，尘肺病仍为我国危害最严重的职业病，它不但严重影响劳动者的身体健康、降低劳动能力和生活质量，还严重影响劳动力资源的可持续发展。仅2009年共报告尘肺病14495例，死亡418例。报告尘肺病例数占职业病报告总例数的19.9 %；尘肺病发病工龄缩短，群发性尘肺病时有发生；中小型企业尘肺病发病形势严峻，超过半数的尘肺病分布在中小型企业。 例患者至今只有2例得到了确诊，另4例由于患者对尘肺病缺乏认识和自我保护意识，企业破产或在私人小厂从事粉尘作业，在岗期间企业未建立档案雅法取得职业危害因素的检测评价资料等原因未申请职业病诊断。因此，政府监管部门和企业应加强尘肺病知识和相关法律法规的宣传贯彻，提高劳动者对尘肺病的认识，增强自我保护意识。同时加强作业场所粉尘的控制和水平测量，定期组织职工到职业卫生服务机构作职业卫生健康检查，建立健全职工健康监护档案，让尘肺病患者早发现，早确诊，早调离，这样才能有效保护劳动者和企业的合法权益。
　　
　　参考文献
　　[1]王溱 第二篇呼吸系统肺部疾病第九节尘肺 《X线诊断学》 河北教育出版社 111-111
　　[2]张优仪、余建群、原珍团 粟粒型肺结核与尘肺的螺旋CT鉴别特征 第四届中国西部医学影像学术大会暨新疆第七届放射学、第四届影像技术学术会 103-10  
            
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