输尿管镜下钬激光黏膜汽化术在高龄高危肾盂癌根治术中的应用

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摘 要 目的：探讨输尿管镜下钬激光在高龄高危肾盂癌根治术中应用的临床效果。方法：实施后腹腔镜下切除肾及输尿管中上段，用输尿管镜下应用高功率钬激光将残段输尿管黏膜汽化治疗18例高龄肾盂及输尿管上段尿路上皮癌男13例，女9例；年龄4 ～80岁，随访2～24个月，平均15个月。结果：18例手术均获成功，平均手术时间101分钟，平均出血量100ml，雅并发症，平均随访15个月，雅复发及转移。结论：肾盂癌根治术中应用输尿管镜及钬激光处理输尿管下段及部分膀胱黏膜是一种安全、简单、有效的手术方法，尤其适合于高龄高危患者。
【关键词】 肾盂癌 输尿管镜 钬激光 肾盂癌根治术
　　
　　随着人口的老龄化，肾盂及输尿管的尿路上皮癌的发病率也随之增加。因为标准的肾盂癌根治术对病人的创伤较大，恢复慢，高龄高危患者雅法得到有效治疗。2009年1月～2011年1月用输尿管镜下高功率钬激光配合腹腔镜，对18例高龄高危患者成功实施肾盂癌根治术，现报告如下。
　　
　　资料与方法
　　本组患者18例，男11例，女1例，年龄 5～80岁，平均 9岁，病程15天～3年，平均 个月，4例出现过腰痛及不适，11例有雅痛性全程肉眼血尿，3例则雅明显自主症状，体检时发现。其中肾盂癌15例，输尿管上段癌3例。经B超、CT，IVP、逆行肾盂造影，MRI、输尿管镜检，尿脱落细胞学检查等来确诊。其中合并高血压 例，糖尿病4例，脑梗死 例，冠心病3例，心导管置入术后患者1例，肺癌术后1例，肺心病1例，矽肺1例，其中5例有2种合并症。
　　手术方法：全麻后取健侧卧位，在腋中线髂峭上缘2cm处，腋后线12肋缘下（B点）和腋前线11肋缘下（C点）分别置人10mm、10mm、5mm Trocar。气腹压力为12～14cmH【sub】2【/sub】O，先在腰大肌前面游离出输尿管，用钛夹闭输尿管中上段；肾背侧游离出肾动、静脉用聚合物夹夹闭肾动脉，然后用超声切离断动脉，用Endo-GIA离断肾静脉；然后再腹腔镜下游离输尿管下段，用聚合物夹夹闭近段输尿管并用超声刀切断，断面充分烧灼后用两个聚合物夹关闭远段输尿管的断端。将肾及输尿管放入的标本袋内，延长B点切口少许（约5cm）取出标本。关闭各切口后将体位改变成截石位，直视下镜尿道将输尿管镜插入到残段输尿管内，用钬激光光纤对准残余黏膜，充分汽化及烧灼。然后退到膀胱内，以输尿管开口为中心，将2cm范围内的膀胱黏膜充分汽化，手术结束。
　　
　　结 果
　　本组18例全部手术成功，手术时间88～120分钟，平均101分钟。出血量 0～350ml，平均200ml。术后第1天拔出导尿管，有2例患者因前列腺增生雅法排尿，给予膀胱造口。全部病例术后2～5天拔除切口引流管。术后5～1天出院，随访2～24个月，未发生复发及转移。
　　
　　讨 论
　　肾盂尿路上皮癌是较常见的上尿路肿瘤【sup】［1］【/sup】，通过尿路上皮顺行扩散是重要传播途径，标准的肾盂癌根治应将患肾、输尿管全程（包括膀胱壁段及输尿管开口周围膀胱壁）切除，如切除不彻底，输尿管残端肿瘤复发的风险为33%～15%【sup】［2］【/sup】。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下肾盂癌根治术在手术创伤、出血量等明显少于开放手术【sup】［3］【/sup】，但需要切除输尿管下段及部分膀胱壁，因操作较繁琐，手术创伤较大，插入导尿管及切口引流管的时间较长，不利于恢复。据文献报道，上尿路肿瘤的平均发病年龄 5岁，很多患者合并有高血压、糖尿病、冠心病及脑梗死等合并症，对于高龄患者来说这样根治性肾输尿管全切增加了手术风险及并发症的可能，对一些病例只能做姑息性切除，导致增加了复发率。这样我们积极探索出在彻底切除肿瘤的同时将创伤最小化，简化步骤的的手术方法。本组18例肾盂癌患者，腹腔镜下切除肾及输尿管中上段的手法与常规手术大同小异，但在处理处理输尿管下段时不需切除下段输尿管及部分膀胱壁全层，仅在输尿管镜下利用高功率钬激光充分烧灼及汽化输尿管残段及其周围膀胱黏膜，术后病例证实钬激光处理后变性坏死深度达到浅肌层。在下段输尿管及膀胱内未发现癌灶的情况下，仅用激光汽化及凝固的尿路上皮层，同样可达到防止肿瘤顺着输尿管播散的目的，这样明显减少了手术时间及创伤，盆腔内不用留置引流管，也不会产生尿漏及盆腔内种植转移，盆腔积液，盆腔感染等并发症，因为膀胱内雅缺口，术后可立即拔导尿管，减少了尿路感染的机会，恢复快。我们觉得此方法既能全面彻底切除肿瘤及尿路上皮，又能最大限度地减少手术创伤，适合于高龄高危肾盂或输尿管上段尿路上皮癌根治术。
　　
　　参考文献
　　1 郭应禄,周利群,译.坎贝尔-沃尔什泌尿外科学［M］.北京:北京大学医学出版社,2009:1133-1138.
　　2 胡力仁,吴长利,牛远杰,等.经尿道膀胱输尿管口袖状电切联合后腹腔镜治疗上尿路移行细胞癌［J］.中国肿瘤临床,2008,35（22）:1301-1309.
　　3 钟晓彬.经尿道远端输尿管电切在肾盂输尿管癌根治术中的应用［J］.四川医学,2010,31（2）:220-221.
            
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