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【中图分类号】R 51.1+8【文献标识码】A【文章编号】1003-8183-（2011)09-0019-02
【摘要】目的：评价我院吻合器痔上粘膜环形切除手术（PPH）的临床应用价值。方法：总结、分析我院2003年3月至2008年9月实行PPH治疗213例重度痔（III－IV度）患者的临床资料。结果：PPH手术操作简便，手术时间短，平均为20min，疗效满意，术后并发症少。结论 ：PPH便于在基层医院开展，是适用于重度痔病患者的理想术式。
【关键词】吻合器；吻合器痔上粘膜环形切除手术；重度痔；疗效
PPH Surgery Clinical EvaluationExample 213
Hu Senlin， Zhao Jun， Shi Dagang
【Abstract】Objective：Evaluation on college stapling naevus mucosal annular surgery (PPH) value of clinical applications； Methods Summary and analysis on March 2003 and September 2008， implement PPH treatment 213 cases of severe hemorrhoids (III--IV) patients to of the clinical data. Results Easy operation， PPH short time， average 20min for， and the results were satisfactory， fewer complications； Conclusion To facilitate the basic-level hospitals PPH， is suitable for severe naevus operation of patients.
【Key words】 Stapling， PPH， Severe hemorrhoid， Therapeutic
我院普外科自2003年3月至2008年9月 实施吻合器痔上粘膜环形切除手术(PPH)手术治疗重度痔213例，疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料：我院普外科自2003年3月至2008年9月 实施PPH手术治疗重度痔213例，其中男138例，女15例，年龄21至81岁 （平均54. 岁）。按200 年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠专业委员会，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的《痔临床诊治指南》中痔的分期[1]，本组病例中，III度痔151例，占13.1％；IV度痔5 例，占2 .3％；其中，34例内痔结扎史，31例有内痔硬化剂治疗史。病程4～38a。
1.2 合并症：本组213例中合并高血压95例，冠心病43例，慢性阻塞性肺病21例，糖尿病11例，慢性贫血11例。
1.3 术前准备：术前1d流质饮食，术前当晚9Pm口服20％甘露醇250ml，温开水1500～2000ml，禁食12h，禁饮 h；术前当天早晨清洁洗肠一次。
1.4 手术器械： 采用美国强生公司或常州市智业医疗仪器研究所生产的一次性肛肠吻合器，有GHY-33、GHY-34两个型号。由以下部分组成：肛肠吻合器；环形肛门扩张器，包括内筒和外筒两部分；肛镜缝扎器；带线器。
1.5 手术方法：采用骶麻或连续硬膜外麻，麻醉生效后，采用截石位，常规络合碘消毒会阴皮肤及肛管直肠腔。铺无菌巾后，再次予以络合碘消毒肛管及直肠腔。扩肛4至5指后，用三把Allis分别夹住肛缘皮肤，牵拉并放入肛管扩张器，取出内芯并固定。用1号丝线，利用肛镜缝扎器在齿线上2－4cm之间，3点处开始顺时针沿黏膜下层做一圈荷包缝合，相应9点处缝一针牵拉线。取出肛镜缝合器，将张到最大限度的吻合器头端伸入到荷包线上方，收紧荷包线并打结，此结不能过紧。用带线器将两侧缝线经吻合器侧孔拉出，顺手柄方向牵拉结扎线同时旋紧吻合器。此时，应对女性患者进行阴道内诊，以明确阴道后壁未夹入吻合器内，并确认吻合器上的指示针进入可击发位置后，击发吻合器并保持吻合器关闭状态30s～1min后，将吻合器反方向旋开180°轻轻拔出，认真检查吻合口是否完整，有无出血处，如有出血用3～0可吸收缝线作“8”字缝扎止血。检查吻合器上切除粘膜的完整性及宽度（巨大皮赘回收不理想的，行皮赘楔形切除，一期缝合）。
2结果
手术时间15～40min，全组213例均一次吻合成功，吻合器切除的直肠黏膜均完整，呈环形。其中21例退出吻合器时吻合口有出血，均予3～0可吸收缝线作“8”字缝扎止血，术后无大出血病例。213例中有5例皮赘回收不良，于PPH术后第5～1d行手术切除，恢复良好。43例出现术后肛门疼痛，经度冷丁注射后缓解，85例(39.9%)出现术后排尿困难，保留导尿管1d后缓解。术后3～5d出院，随防 mo至5a，未发现肛门狭窄及大便失禁者，无术后复发或再次手术者。
3讨论
3.1 PPH原理：PPH手术于1998年由意大利学者Longo首创，目前在国内外已广泛开展。其依据肛垫下移学说，环行切除并吻合痔上黏膜，悬吊肛垫，恢复肛门正常的解剖关系，同时切断直肠下动、静脉的末端分支，使痔核血供减少而萎缩[2]，从而治愈痔病。
3.2 手术的适应症及优点：适应症：主要是III、IV度内痔和混合痔，其中嵌顿性内痔患者应在炎症消退后再进行手术治疗；其他手术失败的II、III度痔及直肠黏膜脱垂者均是PPH的适应症。
3.2.2 PPH的优点：①除少数严重脱垂患者要部分切除肛垫外，大部分患者较完整地保留了肛垫结构，使术后精细控便能力基本不受影响。PPH上提肛垫，恢复肛管区正常解剖结构，且保留了肛垫组织的完整性，使其术后控便能力明显优于传统手术；②由于PPH不切除肛门部皮肤及痔核，肛管及肛门部没有创面，术后张力小，使术后患者疼痛明显少于传统手术；③PPH术后患者住院天数明显短于传统手术，一般为3～5d；④手术后并发症较少；⑤手术操作较为简单，手术操作时间较短。
3.3 手术并发症及防治：PPH手术的主要并发症包括尿潴留、出血、下腹痛、肛门疼痛和感染等[3]。
3.3.1 尿潴留：本组病例最常见的并发症为尿潴留，本组病例发生为85例，发生率为39.9%。笔者体会与麻醉、肛门手术后创口疼痛反射及括约肌痉挛密切相关。年龄超过 0岁的男性患者，特别是合并前列腺肥大的，术后多发生尿潴留。女姓患者发生尿潴留的较少，多不用置尿管。术后发生尿潴留，仍以留置导尿管最为有效，多于术后1d拔除。
3.3.2 术后出血：痔术后出血，尤其是大出血是严重的并发症，甚至可以出现失血性休克。对于术后出血的治疗，要根据引起出血的病因进行全身和局部的处理。如果出血量大，在积极补充血容量时，要尽早送手术室再次缝扎止血；对于术后大便带血丝等，多不用特殊治疗，一般术后1wk内停止。出血常见原因有：①缝合荷包时反复进出针或缝合过紧，导致局部血肿。②缝合组织深浅不一，致厚薄不均，导致吻合口对合不佳或吻合口张力不够，甚至吻合钉松脱。③吻合器进出肛管时或术后吻合口检查操作粗暴，致吻合口开裂或吻合钉脱落。④击发吻合器后未保持闭合状态30s至1min，过早开放。⑤缝扎止血点时动作不够准确轻柔致吻合钉松动出血。⑥出血程度与吻合口距齿线有关，愈往上出血愈少，相反吻合距齿线较近或吻合于内痔中部时，被切割的组织中包含大量的血管，出血较多，多要通过局部缝扎止血。
3.3.3 疼痛：本组发生率为32.4%，共 9例。回顾分析原因：荷包缝合平面过低致吻合口接近齿线致疼痛感明显，应于齿线上4～5cm平面作荷包缝合，此区感觉神经稀少。部分医师为了提高重度痔或皮赘的术后回缩率，提高临床上的完全治愈率，故意降低操作平面是错误的操作[4]。对黏膜脱垂严重的患者，为了保证操作平面的顺利显露，可于置入肛管扩张器时，用皮钳抓提肛周皮肤，虽可引起术后短时疼痛，但可避免降低手术平面区，导致在感觉丰富的齿线区及附近直肠黏膜上进行手术操作，减少术后疼痛发生机会及程度。亦可减少对肛垫精细控便的干扰。另术后疼痛较顽固可能引起局部感染[4]。还有，行PPH手术同时，行皮赘楔形切除及一期缝合的，术后一般都有较为明显的疼痛。
3.3.4 术后感染：本组病例，术前清洁洗肠2次（术前晚上和手术当天早晨），术前使用一次抗生素，术后继续使用3～5d，未出现术后感染者。据刘振都报道，术后感染约为1.5%，发生原因可能为：（a）荷包缝合不完整，导致黏膜切除不完整，甚至引起吻合钉外露，导致吻合口感染。（b）术前肠道清洁不理想，致粪便残留，以及术前、术中消毒不彻底[4]。
3.3.5 吻合口狭窄：本组患者未发生术后吻合口狭窄。据姚礼庆[2]报道3例，遇到吻合口狭窄可以肠镜下活检钳将残留钛锭取出，然后通过高频电刀在kc位2.5.8点处作狭窄环切开，或用肠镜下水囊扩张3～4次，均取得很好效果。
3.3. 术后复发 本组病例有5例术后皮赘回收不良，于PPH术后5～1d行皮赘楔形切除及一期缝合，均效果良好。随防 mo至5a，无远期复发病历。国外文献报导，行2次PPH手术是安全的，第2次手术吻合口应在前一次吻合口上方1cm较安全[5]。
3.3.1 后腹膜气肿：本组患者未发生。据Ripeti[5]报道的1例PPH术后直肠穿孔合并后腹膜和纵隔气肿病例，症状表现为术后顽固性腰背部酸胀，经摄X线后确诊。此类患者穿孔大多较小，给予对症支持治疗可自行愈合。因此，对PPH术后存在严重腰背部酸痛患者，要排除腹膜气肿。
PPH手术同传统手术比具有安全、有效、手术时间短、术后并发症少、住院时间短、恢复快等优点，自2000年1月引进中国以来，取得了令人鼓舞的临床治疗效果，已逐步成为治疗III、IV度痔的重要手段，且日益受到医务人员的接受。但是疏忽大意操作不当也会引起严重并发症。所以术前要掌握好手术适应证、要有完善的术前检查、有充分的肠道准备。术中要有良好的麻醉、熟练的操作技术及止血技巧。术后要有对并发症及时认识和妥当处理。且中远期疗效要继续观察。
参考文献
[1]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组， 中华中医药学会肛肠专业委员会，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会， 痔临床诊治指南[S]. 中华胃肠外科杂志， 200 ， 9(5)：4 1～4 3
[2]姚礼庆， 唐 竟. 1经吻合器治疗重度痔的临床应用价值[J]. 中国实用外科杂志，2001，21(5)：2891
[3]傅传刚. 吻合器环形痔切除术[J]. 中国肛肠病杂志， 2002，22：32～34
[4]刘振都. 吻合器痔上黏膜环切术术后并发症的处理对策[J]. 岭南现代临床外科， 2005，3(5)：3 ～38
[5]Ripetti V，Caicato M A. Rectal perforation ， retropneumo- peritonem，and pneumomediastinum after stapling procedure for prolapsecl hemorrhoids： repoat of a case and subsequent considerations[J]. dis colon Rectum ， 2002，45，2 8～210
作者单位：415001湖南省常德德星医院
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发表于 2020-5-25 21:13:18
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