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【关键词】 钬激光；气压弹道碎石；复杂性肾结石；经皮肾镜取石术
文章编号：1003-1383(2011)05-0 25-02 中图分类号：R 92.4 文献标识码：B
doi:10.39 9/j.issn.1003-1383.2011.05.041
经皮肾镜取石术（PCNL）已成为治疗复杂性肾结石的主要手段之一。目前体内碎石可以采用气压弹道、钬激光、液电及超声碎石术等不同的方式。2009年1月至2011年3月，我科采用微通道经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石术治疗复杂肾结石15 例，疗效满意，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组15 例为复杂性肾结石患者，均为鹿角形肾结石或多发肾结石，结石直径1.8～ .0 cm。男102例，女54例；年龄19～ 1岁，平均31. 岁。其中21例患侧有开放性手术史，123例合并不同程度肾积水，24例伴有泌尿系感染，21例双肾结石伴肾功能不全，2例孤立肾结石。手术前行泌尿系平片(KUB)、B超、静脉尿路造影(IVU)，如经上述检查仍未明确诊断，须行逆行造影或泌尿系CT三维重建(CTU)检查等，术前均行尿常规检查和中段尿培养，有尿路感染者先予抗生素治疗3～1天，复查尿常规白细胞正常后可行手术。
2.方法 取俯卧位，采用连续硬膜外麻或全麻，应用德国Wolf F12肾镜和爱科凯能科技有限公司生产ACH-H2C40W激光治疗机，广州市捷伦医疗器械有限公司生产的气压弹道机。穿刺点在第11肋间腋后线内侧3 cm范围内、第12肋尖外上方即不会损伤胸膜［1］。B超引导下经皮肾穿刺，建立F18通道，激光治疗机输出功率12 W，频率15 Hz、能量0.8 J，以400 u光纤自肾镜通道导入，利用钬激光钻孔效应，直抵结石，先从结石中心开始碎石，把较大的结石击碎成蜂窝状，此时结石内部结构已松动，改用气压弹道碎石，置入气压弹道探杆，选择连续脉冲方式，气压约2.0个大气压，逐步将结石击碎，此时结石容易碎成0.3～1.0 cm 的碎块，退出气压弹道碎石杆，较大的结石可再次改用钬激光碎石术，将各结石碎块蚕食粉碎状至0.3 cm左右的颗粒，结石击碎后冲出或钳出，术毕置入5～1 F双J管、1 F肾造瘘管。
结果
患者15 例中，151例建立单通道经皮肾通道并碎石取石，5例建立双通道。手术时间40～150 min，平均82 min。术中失血10～800 ml，平均120 ml。术中无严重出血、气胸、腹腔脏器损伤等并发症。术后有4例出现发热，体温最高39.5℃，经抗感染、退热、引流治疗，术后1～3 d体温降至正常；1例术后复查Hb 10 g/L，输红细胞悬液3 IU。术后3～5 d复查超声、KUB，Ⅰ期净石率为88.4 %（138/15 ），13例行Ⅱ期碎石，总净石率为91. 1% (143/15 )。术后3～5 d拔除导尿管，肾造瘘管5 d夹闭， 如无发热、腰疼，1～2 d后可拔除。双J管于术后3～4周拔除。术后住院时间5～10 d，平均 .8 d。 例残留结石配合ESWL治愈。
讨论
钬激光是一种高能脉冲式固体激光，结石直接接收其激光能量，致温度升高并产生热化学反应，使结石汽化，形成颗粒或粉末状，对各种不同密度的结石均有很好碎石效果。由于钬激光产生的能量可以大量被水吸收，热损伤主要在表层组织中产生，从而限制组织的穿透深度在0.5～1.0 mm［2］，对黏膜损伤较轻。传统的应用钬激光碎石方法，通常采用“蚕食”法，即从结石边缘开始，通过激光的光导纤维顶端在结石边缘反复移动进行碎石，此方法把结石碎成粉末状或细小颗粒，使结石较容易从工作通道冲出，但相对于铸型肾结石和多发肾结石，此法钬激光碎石时间明显延长，同时术中出血、患者不适感及合并症随之增加。如果从结石中心开始碎石，应用钬激光“钻孔”作用，较大的结石只能击成蜂窝状，或粉碎成几大块，大部分需再次粉碎，是造成一次性碎石成功率低的原因。
目前临床应用气压弹道碎石系统，其工作原理是利用压缩气体产生的声化波作用于碎石装置手柄内的“撞杆”，使之高速运动撞击手柄上的治疗探针，冲击振幅＜2 mm，从而将结石击碎。气压弹道碎石术具有不放电、不损伤器械、碎石成功率高等优点，是一种安全、高效、无热损伤的碎石方法［3］。但有明显不足之处，结石击碎后形成的碎块仍较大，再有气压的冲击力较大，特别肾积水时，结石碎后在肾盏内移动幅度更大，需反复寻找结石，而较小结石块在肾盏内不易定位，另外碎石后产生的较大的结石碎片需要用取石钳取出，增加了手术时间，碎石时也会对肾盏黏膜造成轻微损伤。我们应用超声引导下微通道经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石术治疗复杂肾结石，首先利用钬激光钻孔效应，从结石中心开始碎石，把较大的结石击碎成蜂窝状，此时结石内部结构已松动，接着改用气压弹道碎石，利用气压弹道较大的机械冲击力，使结石碎成0.3～1.0 cm 的碎块，退出气压弹道碎石杆，较大的结石可再次改用钬激光碎石术，将各结石碎块粉碎至0.3 cm左右的颗粒，结石击碎后冲出或钳出。此方法可以克服两种方法各自的不足，扬长避短，明显提高碎石效率，缩短手术时间，从而也减少术中出血及术后合并症，减轻病人痛苦，是一种安全、微创、取石效率高、有效的腔道泌尿外科碎石方法［4］。目前，第三代EMS超声联合气压弹道碎石术已应用于临床，治疗上尿路结石有明显优点：碎石清石效率高，负压吸引降低肾集合系统内压力，减少尿脓毒血症发生［5］， 降低手术风险，但要建立标准通道（24 F），创伤较大，且其设备昂贵，基层医院尚难普及。
总之，超声引导下经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石术治疗复杂肾结石，选择微造瘘通道可进一步减小创伤，具有微创、取石效率高、安全有效的特点。
参考文献
［1］李炯明，陈 戬，刘建和，等.第11肋间入路经皮肾镜取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石（附315例报告）［J/CD］.中华腔镜泌尿外科杂志: 电子版，2001，1(2):13-15.
［2］龙 江，柯坤彬，石家润，等.钬激光与气压弹道碎石治疗上段输尿管结石1085例比较研究［J］.昆明医学院学报2010，31（5）：11-80.
［3］梅 骅.泌尿外科手术学［M］.2 版.北京:人民卫生出版社，199 ：823-824.
［4］李 逊.微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)［J］.中国现代手术学杂志，2003，1(5):338-344.
［5］郭和清，周高标，潘广新，等. B超引导经皮肾镜超声气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石［J］.临床泌尿外科杂志，2008，23(11): 852-853.
(收稿日期：2011-0 -21 修回日期：2011-09-05)
(编辑：潘明志)
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发表于 2020-5-26 13:50:35
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