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【关键词】 腹腔镜；宫颈癌根治；围手术期
文章编号：1003-1383(2011)05-0 2-03 中图分类号：R413.11 文献标识码：B
doi:10.39 9/j.issn.1003-1383.2011.05.059
子宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一,在女性肿瘤中居第二位,占妇科癌症患者人数的15%,近年来有年轻化的趋势,手术治疗是早期宫颈癌首选治疗手段,也是晚期宫颈癌不可缺少的治疗措施之一。随着人们生活水平及健康意识的提高，其对生存质量要求也随之提高。近年来，腹腔镜技术飞速发展，妇科手术适应证不断得到拓展，日渐广泛应用于妇科恶性肿瘤。腹腔镜手术具有不开腹、创伤少、术后恢复快，更有满足女性腹部不留蚯蚓状瘢痕，达到美观的效果［1］。我科2009年1月至2010年12月对18例宫颈癌患者行手术根治,取得了满意的效果,现将护理体会总结如下。
临床资料
本院共开展18例腹腔镜宫颈癌根治术,分期:ⅠA2期8例（44.4%）,ⅠB1期1例（38.9%），ⅡA1期3例（1 .1%）。鳞状细胞癌12例( .1%),腺癌 例(33.3%)。年龄33～52岁，平均年龄43岁。本组18例患者均行TLRH+LPL(在腹腔镜下行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫)术。
护理措施
1.术前护理
（1）腹腔镜专业护理知识培训：护理人员参加腹腔镜技术培训班，掌握完备的腹腔镜手术理论知识，参观腹腔镜手术，全面了解腹腔镜下宫颈癌根治术的麻醉方法及手术过程，为更好地制定护理计划提供帮助，更客观地实施对症护理，及时观察术后病情变化，更能及时发现术后出现的并发症，为主管医师对术后并发症及时干预和治疗提供信息，保证术后康复质量。
（2）完善术前各项检查：检查患者是否具有不符合手术的阳性体征，以了解患者是否耐受手术。对影响手术的阳性体征及时予治疗干预，以提高手术的安全系数。
（3）心理护理：研究发现，焦虑、抑郁情绪严重影响癌症患者的免疫功能，进而加速了肿瘤的恶化和发展［2］。宫颈癌根治术的手术范围较大，术前患者及家属会有紧张、焦虑、恐惧的不良情绪，特别随着宫颈癌患者的年轻化，患者一方面担心非传统手术方式的有效性；另一方面年轻的女性患者担心术后是否影响性生活质量，乃至由此影响今后的婚姻生活。针对上述心理问题，护士应对患者进行心理干预，鼓励家属特别是患者丈夫参与护理。向患者及家属讲述宫颈癌的知识，手术的方式、方法，手术的优势所在，增强患者的自信心。向患者提供心理支持，鼓励其正视现实，消除不必要的恐惧和担心，帮助患者改善焦虑及不安的情绪。
（4）阴道的准备：手术避开月经期，术前3 d予碘伏液冲洗阴道，禁性生活，如有阴道炎的患者根据白带常规检查结果配合阴道放药，避免术后经阴道逆行感染。
（5）肠道准备：宫颈癌根治术手术范围较大，肠道准备要求比较严格，术前3天半流质饮食，忌进食不易消化的多渣食品及辛辣刺激性食物，术前晚20时开始禁食，22时后禁饮，术前1 d口服盐酸钠盐口服液45 ml导泻，指导病人多喝水(多达2500 ml)，使解出的大便呈水样，量多。本组有5例患者口服盐酸钠盐口服液后导泻效果不理想，经分次口服大量开水稀释肠液，再予开塞露塞直肠诱导排便，其中4例患者肠道准备结果满意，有1例术晨予生理盐水清洁灌肠。
（ ）腹部皮肤准备：按腹部手术要求备皮，注意脐孔的清洁，先用医用石蜡油软化脐孔污垢，后用碘伏液清洗。术前晚指导患者淋浴，更换消毒手术衣。注意避免感冒。
2.术中护理
（1）手术室与病区护理：护士进行患者交接时要认真落实做好各项查对制度，严格执行患者、病历、患者手腕标识的查对，三者各项资料必须相符。
（2）患者体位护理：①患者取平卧位，于一侧上肢建立静脉通路并固定于托手板上，另一侧上肢用布单包裹固定于体侧。②协助麻醉师进行气管插管静脉复合麻醉后，患者取膀胱截石位，仰卧屈髋高度，双腿分开不得超过110～120度，双肩部放肩托，防止患者移动。腹腔探查时关闭无影灯，调整患者体位，取头低足高30 cm，以利于暴露盆腔。
3.术后护理
（1）麻醉复苏后及体位护理：患者术后由麻醉医师及护士平车推送回病房，病区护士协助患者过床并妥善安置各引流管，详细询问麻醉师及手术室护士有关患者术中情况，评估患者手术后身心状况，并告知患者及家属以消除其顾虑。术后患者去枕平卧 h，头偏向一侧，麻醉未完全复苏的患者要保持呼吸道的通畅，密切观察患者的生命体征变化及阴道流血情况，特别是血氧饱和度及血压的变化，如有异常即报告主管医生并加强巡视。每1 h为患者进行被动的四肢曲屈运动，促进血液循环，防止静脉栓塞的发生。
（2）饮食护理：禁食、禁饮12 h后进清淡的流质饮食，在肛门未排气之前，避免进食高蛋白、易产气的饮食，如牛奶、豆制品、鱼汤等，避免肠胀气的发生。肛门排气后指导病人进食高蛋白、高维生素饮食，适当进食少量粗纤维饮食。术后2天后协助患者下床室内活动，促进肛门排气、排便，有利于减少术后肠道并发症的发生，提高患者术后的康复质量。
(3)引流管道的护理：术后患者留置尿管及经阴道盆腔引流管，通畅与否与术后康复质量有直接的关联，术后各引流管要保持通畅，同时密切观察引流液的颜色及量，为医生判断患者术后病情、了解术后康复程度及确定拔管时机提供依据。术后导尿管留置时间一般在2 周左右，尿管的护理是否到位直接影响到患者拔尿管后的排尿，应严格执行无菌操作,每日用碘伏擦洗尿道口及外阴、导尿管近端2次,并每日更换引流袋,随时倾倒尿袋中的尿液。鼓励患者多饮水，保持导尿管通畅。拔尿管前3～4天，尿管夹闭定时开发,每间隔2～3 h放尿1次,同时指导患者做排尿动作,锻炼膀胱肌的收缩功能，预防术后尿潴留的发生。
4.术后不适的应对护理
(1)疼痛:术后疼痛主要集中在术后24～48 h，它是人体对组织损伤和修复过程的生理反应，是病人术前担心和术后产生恐惧的症结，也是病人判断手术质量的一个主观标准，术后有效地干预可以树立患者对治疗和康复的信心。腹腔镜术术后所发生的疼痛通常是广泛性下腹疼痛，与手术使身体器官及腹腔内侧的腹膜受到牵拉形成的张力刺激有关。本组病例均使用硬膜外PCA镇痛泵，有3例患者使用PCA微泵仍出现剧烈疼痛，在排除相关术后并发症后予曲马多100 mg肌肉注射疼痛得以缓解。
(2)恶心、呕吐：原因有两种:①腹腔镜手术体位的特殊，要求头低脚高，主要是利用重力的作用使各肠管、器官往上腹腔堆积，以达到保持盆腔器官的术野清晰，但是此体位易发生胃胀气，术后易发生恶心、呕吐症状。应及时向清醒的患者及家属告知恶心、呕吐发生的原因，一旦发生应予胃复安10mg静脉注射，让患者感觉医护人员在给予她密切关注，使患者放松情绪，缓解不适；如发现胃区膨胀，及时予插胃管行胃肠减压，正确记录胃肠引流液的性状、量。②麻醉药品引起的恶心、呕吐。麻醉药品中的芬太尼等大多会引起术后的恶心、呕吐，一般会在术后12 h随着药物的排泄及代谢而不需特殊治疗。
5.术后并发症的观察护理 腹腔镜虽然相对安全，但它也有器械本身的局限性，所以术后密切观察有无并发症的发生，及早处理极为重要。
(1)尿潴留:主要原因是由于术中广泛剥离膀胱、膀胱颈、输尿管以及子宫组织的广泛切除(切除大部分子宫主骶韧带损伤交感神经和副交感神经)，骨盆底组织广泛分离损伤支配膀胱的神经及周围血管，而长时间留置尿管，膀胱空虚，排尿反射减弱，也在一定程度上影响术后的正常排尿［3］。针对此并发症，在术后护理中要加强尿管的护理，尿管拔除时间一般在术后2周，期间保证尿管的固定，保持排尿通畅，避免脱落及反复插尿管，避免人为的造成尿路感染。术后第5 d行床上提肛收腹锻炼,盆底肌肉锻炼时先收缩肛门再收缩阴道、尿道,以产生盆底肌上提的感觉为宜。吸气时收缩,呼气时放松,每次收缩维持 ～10 s,然后放松,连续5～10 min,每日3次，随着身体恢复逐渐增加次数。拔尿管前2～3 d予口服金钱草颗粒、黄酮哌脂片、碳酸氢钠片，Q3h间断夹闭尿管，锻炼膀胱肌的收缩功能。拔尿管前30分钟，予新斯的明25mg肌内注射。本组病例12例拔尿管后能解小便，其中3例发生尿路刺激征，继续口服金钱草颗粒、黄酮哌脂片、碳酸氢钠片，予热敷膀胱区、维生素B1注射液封闭足三里等干预后2例能解小便，有1例残余尿量大于100 ml，须重插尿管留置。
(2)出血:出血原因多因手术中止血不彻底、损伤血管或术后焦痂脱离所致［4］。术中止血不彻底一般在术后12 h内发生。腹腔内出血是最为严重的并发症。它可以在术中不被发现，往往在术后大量盆腹腔内出血而导致患者陷入休克的紧急状态。针对术中止血不彻底而致的术后出血并发症，结合腹腔镜手术切口小，出血难于直观发现的这一特点。术后严密观测生命体征变化，持续心电监护，Q30 min监测T、P、R、BP，如果血压下降，心率大于120次/分，面色、甲床苍白，应及时通知医生，采取相应措施，并密切观察腹腔引流管内引流液的量、性质、色泽，及时记录引流量。如盆腔引流量和生命体征、血常规检查结果不吻合，或短时间内经腹腔引流出鲜红的血性液大于200 ml，出现腹痛、腹胀等临床表现，排除冲洗液冲洗腹腔残留或进行腹腔化疗者，则须考虑是否存在腹腔内出血。严密观察伤口敷料有无渗出，及时更换已渗血敷料，以便及时准确判断出血量。如药物止血和扩容治疗效果不显著，则在抗休克的同时做好腹腔镜探查手术准备，及早送手术室行腹腔镜检查。
(3)术后肠功能障碍：腹腔脏器术后因麻醉、手术创伤、术后使用麻醉镇痛泵及术后活动减少等原因，都会一定程度影响肠道功能，部分病人会出现不同程度的腹胀，甚至出现肠完全或不完全梗阻。术后早期肠道干预可预防肠功能障碍，降低术后肠粘连、肠梗阻的发生。通常的做法是，术后 h协助病人被动床上翻身，指导床上主动活动，术后第一天进行肠道蠕动药物干预，予直肠塞开塞露40 ml。本组有10例予肠道功能干预，无术后肠功能障碍的发生。8例无肠道干预措施，其中2例发生腹胀，予中药口服，针灸足三里后腹胀症状缓解。2例发生不完全肠梗阻，予禁食、禁饮，Q2h扩肛，插胃管留置持续胃肠减压2 d，胃肠功能恢复，腹胀完全缓解，肛门排气、排便。
.出院指导 对出院患者说明认真随访的重要性，嘱患者术后 个月内避免重体力劳动和性生活，治疗后随访最初每月1次,病情稳定后每3个月1次,一年后每半年1次,第3年后每年1次或电话咨询，随访内容包括盆腔检查、阴道B超、阴道残端检查等。
总之，宫颈癌根治术是创伤较大的手术,对身体是一种重创，对女性术后生活影响更甚。手术只是整个治疗过程的一个方面,而护理质量则是对患者的康复及预防并发症起着至关重要的作用，积极、有效的临床护理，促使患者术后从心理及生理都接受和适应目前的身体状况，保持积极良好的心态，配合治疗，回归家庭和社会，提高生命及生活质量。
参考文献
［1］张 莹.腹腔镜子宫切除术患者的围手术期的护理［J］.国际护理学杂志，2001，2 ( ): 2 - 28.
［2］杨艳杰，邱晓惠，卢明俊，等.癌症患者生存质量分析［J］.中国公共卫生杂志，2005,21（2）：212-213.
［3］张冬梅.宫颈癌根治术后尿潴留的护理干预［J］.护理实践与研究，2010,1(4):24-25.
［3］姚书忠，姜红叶.腹腔镜子宫手术的相关解剖、手术技巧及并发症防治［J］.实用妇产科杂志，2010，2 （5）：324-32 .
(收稿日期：2011-05-21 修回日期：2011-08-20)
(编辑：梁明佩)
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发表于 2020-5-27 18:51:02
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