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摘 要 目的：探讨主动拔除第三磨牙矫治骨性Ⅲ类错颌的效果。方法：选取兖州市口腔医院正畸科就诊的错颌畸形病例11 例，设计主动拔除第三磨牙矫治错颌，其中男50例，女 例。均采用直丝弓矫治器矫治，治疗前后拍摄头颅定位侧位片和口腔全景片。平均疗程18个月。结果：全部病例均达到尖牙和磨牙的中性关系，前牙覆颌覆盖正常，软组织侧貌协调。结论：通过主动拔除第三磨牙矫治骨性Ⅲ类错颌，对于面形的改善及咬合关系的调整均有很好的效果，并可保全28个牙齿。
【关键词】 口腔正畸 磨牙拔除 矫治设计
在相当一部分安氏Ⅲ类骨性反颌患者中需要拔除骨内埋伏下颌第三磨牙，其目的是向远中移动牙列、竖直前倾牙轴和预防磨牙后段拥挤【sup】［1］【/sup】。此类牙齿拔除难度较大。骨性Ⅲ类错颌，磨牙完全近中关系，侧貌呈凹面型，对于此类病例正颌手术是首选，但部分患者及家属拒绝选择手术治疗，仅要求以正畸方法尽量予以改善即可。本文介绍的方法是通过设计拔除第三磨牙来矫治骨性Ⅲ类的牙颌面失调。
资料与方法
骨性Ⅲ类错颌11 例，年龄11～1 岁，其中男50例，女 例。治疗前后拍摄头颅定位侧位片和口腔全景片。X线检查见双侧下颌第三磨牙骨内埋伏阻生。
手术方法：从下颌支外斜线的舌侧做远中切口，向前切开直达下颌第二磨牙远中面的中央，然后转向颊侧，切至前庭沟上缘处。翻瓣后，完全暴露下颌第二磨牙远中及颊侧的牙槽骨。翻瓣后去除骨阻力的方法可采用骨凿去骨法，首先祛除下颌第三磨牙颌面、颊侧及远中的骨质，再祛除颊侧骨质暴露牙冠部最大周径，最后将下颌第三磨牙近中冠劈开，解除邻牙阻力，从而顺利拔除之。
矫治设计：利用全颌曲面断层片观察、分析、记录第三磨牙的存在情况。对头颅定位侧位片进行描图测量，ANB＞5°为骨性Ⅲ类错颌。全部病例均采用直丝弓矫治技术。矫治过程中注意支抗的控制。
结 果
临床效果：本组11 例矫治时间平均18个月。矫治结束时全部病例均达到尖牙及磨牙中性关系。前牙覆颌覆盖正常，牙根平行，软组织侧貌协调。矫治主要表现为下切牙的内收和直立。矫治后鼻唇角增大，颏唇角减小，患者软组织侧貌得到明显改善。
本组病例拔牙手术时间20～5 分钟，平均40分钟，骨内埋伏牙均顺利拔除，创口愈合良好。术后无张口受限和干槽症出现。
讨 论
在相当一部分安氏Ⅲ类骨性反颌患者中需要拔除骨内埋伏下颌第三磨牙，其目的是向远中移动牙列、竖直前倾牙轴和预防磨牙后段拥挤【sup】［1］【/sup】。此类牙齿拔除难度较大。骨性Ⅲ类错颌，磨牙完全近中关系，侧貌呈凹面型，正颌手术是首选。
正畸医师在治疗过程中应力求达到理想的功能和美观度以及长期的稳定性，这些正畸治疗目标已由美国正畸委员会（ABO）制定列出。Cyntbia认为如果第三磨牙不拔除【sup】［2］【/sup】，ABO的一些正畸目标将无法实现。一个完整的正畸治疗计划应将第三磨牙的情况也考虑其中，应根据患者的年龄等具体情况在保证达到正畸治疗目标的基础上考虑第三磨牙的去留。对于边缘病例偏重于不拔牙者出于稳妥以防止矫治后畸形的复发，常建议在矫治前、中做第三磨牙的预防性拔除【sup】［3］【/sup】。虽然目前就其是否是造成或加重前牙拥挤的病因尚存争议，但因第三磨牙的先天缺失或拔除将会减轻前段牙弓的拥挤被多数正畸医生认同【sup】［4］【/sup】。当今正畸矫治设计更注重尽可能保留更多的健康牙。如此启发我们通过主动性拔除第三磨牙为矫治提供间隙以矫治错颌并保留28个牙齿，获得最为自然的牙列和牙齿的邻接关系，又能根除第三磨牙所致的隐患。
下颌第三磨牙萌出期拔除的特点：青少年下颌骨正处于发育期，第三磨牙埋伏在骨内尚未完全发育，牙槽骨较厚并且靠近下颌升支部，拔除时骨阻力大，且多与下牙槽神经血管束相近，牙冠大多近中倾斜。为了不损伤邻牙保证邻牙的稳定，解除阻力是拔除的关键。下颌第三磨牙萌出期的拔除，其阻力主要为牙冠部骨阻力，邻牙阻力较小，而牙根未形成尚无牙根部阻力。去骨时尽量减少颊侧去骨量，避免祛除舌侧骨板。正畸要求拔牙创尽量小，要能够较好维持牙槽嵴顶高度，否则影响第2磨牙后退。
拔除第三磨牙对正畸治疗的好处：拔除第三磨牙已被纳入固定矫治器正畸治疗的一部分，具有下列优点：①拔除第三磨牙有利于第一和第二磨牙的远中移动。②第三磨牙的拔除可减小其影响后牙区颌关系及正畸治疗效果的可能性。③需要正颌手术的患者不论处于正畸治疗前还是正畸治疗中，均应拔除第三磨牙。保留第三磨牙会延缓正颌手术进程，延长正畸治疗时间。
设计主动拔除第三磨牙矫治的注意点：①第三磨牙发育及位置异常或患者决定选择拔除第三磨牙时应拔除第三磨牙。必须掌握磨牙及牙弓后移的矫治方法。要求较强支抗，若选择Ⅲ类颌间牵引则必须加强上颌支抗，否则可能导致上颌前牙过度唇倾和上颌磨牙伸长。②全牙弓间隙分析十分重要。③年龄因素，后段牙弓长度及间隙呈增龄性递增。Bjork指出第一恒磨牙完全萌出后【sup】［5］【/sup】，女孩到14岁。男孩到1 岁。每年牙弓后段长度增加3mm，每侧增加1.5mm。Merrifield等据此提出用14或1 减去患者年龄，其结果×3获得患者可用间隙增量的个体估计值。
参考文献
1 段银钟,主编.正畸临床拔牙矫治与非拔牙矫治.西安:世界图书出版公司,2000.
2 Cyntbia SB.Third molar management:a case for routine removalin addescent and young adult orthodontic patients.J Oral MaxiUofac Surg,1999,51（1）:824-830.
3 李志刚,王霄,贾世俊,等.对下颌阻生智齿预防性拔除的评价［J］.北京医科大学学报,1998,30（4）:350-352. 4 黄芳,林正梅.前牙与第三磨牙萌出的关系［J］.解剖学研究,2000,22（1）13-15. 5 Pirttiniemi PM,Oikarinen KS,Raustia AM.The effect of removal of all third molars on the dental arches in the third decadeof life.Cranio,199 ,12（1）:23.
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