【中图分类号】R413.13【文献标识码】A【文章编号】1005-2120(2010)11 - 101 - 03
【摘要】目的 探讨胃癌围手术期的整体护理效果。方法 对30例行胃癌根治术的患者围手术期实行整体护理措施。结果 除2例患有2型糖尿病的患者切口延期愈合外,其余病例渡过安全期。结论 围手术期的整体护理对患者手术及术后康复有重要的作用。
【关键词】胃癌;围手术期;整体护理
胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤。 男性发病率明显高于女性,男女比例约为 3:1。 任何年龄都可发生,但大多发生于40岁以上,50～ 0 岁年龄组。 胃癌多发于胃窦部,约占 50%,其次为贲门部[1]。早期发现并手术治疗效果较佳,根治性手术切除是首选的治疗手段。但手术创伤大,并发症较多,而良好的护理对患者的早日康复及减少并发症的发生起举足轻重的作用,也是手术成功的关键。我科于2008年9月至2009年9月共收治胃癌30例,通过加强围手术期系统化整体护理,所有患者均顺利恢复。现将结果总结报告如下。
1 临床资料
本组胃癌30例,其中男21例,女9例;年龄38～ 8岁,平均54岁;胃窦癌11例,胃小弯癌8例,贲门癌5例;伴高血压8例,糖尿病1例,术后切口感染2例,二期愈合;手术疗效满意,无手术后死亡;治愈出院30例。住院天数为 15d 左右。
2 围术期的整体护理
2.1 术前指导与健康教育由于胃癌的早期症状无特异性,易被忽视,多数患者被确诊时已属中晚期。 患者突发癌症,精神紧张、情绪低落、食欲减退,在心理和躯体上受到双重折磨,此时最需要亲人、朋友、医务人员的关怀和体贴。 手术医师和主管护士应对患者和家属进行术前指导和健康教育,针对他们的年龄、性别、文化程度、性格、职业等特点,运用通俗易懂、精练简明的语言,讲解手术方法及其可信性、 疗效及手术后症状的改善情况,从而使患者消除疑虑,增强对手术的信心。
2.1.1 心理护理与护理宣教患者入院后首先要热情接诊病人,向病人介绍主治医师、责任护士、病区情况及住院规则,讲解手术治疗的必要性、安全性和手术治疗的效果。针对每位患者的心理状态、病情特点和文化水平作进一步的了解和思想安抚工作,使患者消除对医院和手术的恐惧感[2]。患者多因惧怕手术,表现紧张和恐惧,而紧张和恐惧时血儿茶酚胺含量增高,加重术中出血,增加手术困难,并且致术后血压增高及心率加快。因此,护士在术前要多关心、安慰患者,做好解释,向患者交代手术时间、手术方式及麻醉方式,使其对手术过程有一定了解,消除紧张心理,增强对手术的自信心,一定程度上可减少并发症及不良反应。建立护患、医患之间的信任与协作关系,最大限度地诱导心理适应,从而树立战胜疾病的信心。
2.1.2 饮食护理胃癌患者由于长期食欲减退,消耗增加,吸收不良及瘤负荷而发生不同程度营养不良、低蛋白血症和贫血消瘦,使机体对手术的耐受力、感染的预防能力明显下降。所以入院后应根据饮食生活习惯,制定合理的有效的食谱,讲授进食技巧和方法,给予高蛋白、高热量、高维生素饮食,且要定时定量,少量多餐,禁食生、冷、干、炸、烤、煎及辛辣食物。适当的活动和良好的环境也可以促进食欲。患有糖尿病的患者一定要根据血糖值严格控制糖的的摄取量,进食含丰富蛋白质、高维生素、低脂肪饮食。围手术期间血糖的变动较大,控制好很困难。本组2例创口感染均系糖尿病患者,严格的饮食控制、血糖检测和胰岛素的应用是预防的主要手段。对不能进食者静脉补充营养液体和纠正水电解质紊乱。
2.1.3 特殊患者的护理合并糖尿病的患者,多患有焦虑、抑郁、易激惹等负性情绪,护士要经常深入病房与病人交流,增加糖尿病的卫生知识宣教,帮助病人接受糖尿病治疗饮食,指导体能锻炼,术前应检测血糖浓度,血糖过高者术前可应用降糖药、胰岛素。对失眠的患者可以肌注10mg安定,以保证充足睡眠。对伴有原发性高血压的患者要嘱其按时休息,避免种不良刺激。充足的睡眠有利于神经系统发挥正常的调节能,可以稳定情绪,控制血压。手术前也适当服用镇静药,监测血压,发现问题及时报告医生。对患有心血管疾病患者术前应充分做好心功能评价,以估计其对手术的耐受性和产生的风险性,根据需要可进行心电监护。对有肺功能障碍患者应对肺功能进行评估,危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染等。对吸烟患者应劝其戒烟2周以改善肺活量,术前鼓励病人呼吸锻炼增加残气量可减少肺部术后并发症,对有急性呼吸系统感染者胃癌手术应推迟至治愈后两周。有肾脏疾病患者应对其肾功能进行评价,术前应最大限度改善肾功能,严重者术前24小时内可选择透析。对有凝血障碍患者术前通过监测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数评价凝血功能,根据情况遵遗嘱予以处理。
2.1.4 详细介绍手术过程、麻醉方法、术后的正常反应要讲术后采取硬膜外腔注药镇痛的作用及维持的时间,避免因后手术麻醉平面以下的肢体感觉缺失而引起恐慌。同时向人介绍手术前常规置胃管、导尿管,应讲明术前用药的反应,胃管的必要性及不适等。术前禁饮食的时间、皮肤准备、过敏试验、术前配血、指导有效咳嗽的方法、术中配合要点、术后禁食、伤口出血等并发症的观察和预防方法,以及不舒适的对策,其目标使患者和家属配合手术及护理。 因此,做好手术前准备是手术成功的关键。
2.1.5 其他护理要求患者入院后吸烟即戒烟,避免发生上呼吸道感染。术前2～3d训练床上排尿、排便的适应能力。加强口腔护理,早中晚各刷牙1次,对有严重牙周病的患者应进行周清洁治疗处理,不能进食者也要每日口腔护理2次。
2.2 术后护理
2.2.1 术后常规护理生命体征检测,严密观察神志、意识、瞳孔的情况变化,给予心电监护仪监护生命体征的变化,测量心率、心律、血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度的变化,记录24h出入量。
2.2.2 引流管的护理防止受压扭屈及脱落,保持引流管通畅和负压状态,每日用0.9%盐水冲洗胃管,及时倾倒引流液,仔细观察引流物的色、性、量,及时更换负压引流器,发现异常情况及时处理或通知主管医生。
2.2.3 体位护理术毕回房后,患者去枕平卧,头偏向一侧,低流量吸氧,及时消除呕吐物和呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,并密切观察生命体征的变化,准确记录。清醒 h后,给予垫枕头并每隔2小时翻身一次,次晨患者病情平稳后给予半卧位,以减轻腹部切口张力,减轻腹痛,也利于腹腔引流。
2.2.4 保持呼吸道通畅及时吸痰由于病人咯痰无力,使痰液阻塞呼吸道,所以及时吸痰清理呼吸道至为重要。吸痰时,动作要轻柔,时间不宜过长,每次吸插不能超过15s,应注意观察痰液颜色、性质以及痰量,必要时可做痰培养及药敏试验,以指导临床给药。
2.2.5 禁食和胃肠减压是促进残胃排空、减轻胃肠负担、减轻腹胀、促进创口愈合的重要手段。首先要保持胃管通畅,及时抽空胃内容物,以减轻腹胀和减少毒素吸收,每日用3%的淡盐水洗胃,以减轻胃黏膜及吻合口的水肿,促进胃张力恢复。记录每日吸出胃液的量和色,正常胃液澄清,量减少是胃蠕动恢复的标志。杜绝无效的胃肠减压,防止张力性残胃吻合破裂所致的并发症。另外,准确记录出入量,可为补液、维持水、电解质和酸碱平衡提供参考,胃肠减压可大量丢失胃液,极易造成低钾血症,因此,必须准确记录每日吸出的胃液量,及时补钾,保证钾、钠、氯等电解质平衡。
2.2. 加强饮食护理详细制订进食计划,确定首次进食量。待病人于拔胃管后第1天给予少量饮水,首次进量20～30ml,严密观察病人进水后反应,如无不适,隔1～2h给1次,每次增加5～10ml至40～50ml为止。第2天给半量流食,每次50～80ml。第4天进全量流食100～150ml,连续3d,第1天给半流质,逐渐过渡到软食。患者进食时如出现消化系统症状,立即禁食,查明原因,再以流质开始,循序渐进,慢慢过渡到普食。进普通饮食后指导病人多食蔬菜、水果等含纤维素高的食物,以保持大便通畅,促进肠通毒素排泄。一般病人术后48～12h即有肛门排气,禁食期过后,病情许可,肠鸣音恢复、肛门排气后,先进少量的流食,应少食多餐。食物应以易消化、无刺激、蛋白质、碳水化合物和高维生素为主[3],进食不要太快,逐渐加量,并配合静脉注入各种营养,保证患者营养需要[4],此时即可进全流食,应避免肠胀气的食物,以米汤、蛋汤、菜汤、藕粉为好。进食前先用温开水少许口服,待患者自觉腹部无异常反应,即可改用半流食。早期进食可促进肠蠕动的恢复,对术后伤口的愈合具有积极的作用。
2.2.1 口腔护理保持患者口腔清洁,预防口腔炎,可选用等渗盐水为漱口液,用棉签蘸漱口液擦净牙齿各面、舌及口腔黏膜,口唇干裂时涂甘油。
2.2.8 预防伤口及肺部感染手术切口是最易引起感染的部位,应保持伤口敷料清洁干燥,换药时无菌操作,密切观察伤口有无红肿及皮下积液等。常规超声雾化吸入2次/d,保持气道湿润,稀释痰液,雾化后轻捶胸拍背,协助排痰。
2.2.9 早期锻炼早期锻炼可促进胃肠功能的恢复,术后48h可在护士或家属的协助下在床上做肢体运动。待肛门有排气后,即可下床活动。注意下床活动时用力适度,有引流管的患者注意保护引流管不要脱落,可用手轻压伤口处,以免腹部张力过大,加重伤口的渗血。
2.3 并发症的预防护理
2.3.1 疼痛护理疼痛是手术后最突出的问题,也是患者最迫切希望解除的,及时有效的控制疼痛是术后稳定患者情绪的最好方式,为了提高患者对疼痛的耐受力,除保持舒适的体位,还要诱导分散患者对疼痛的注意力,从医学的理论上解释术后疼痛是必然的,鼓励患者尽量自我控制,提高对疼痛的耐受力,必要时可给予合理的镇疼剂,以缓解患者的痛楚。
2.3.2 导尿管的护理保持导尿管的通畅,防止弯曲受压,每日碘伏棉球消毒尿道口2次,拔管前试行夹管,每隔4～ 小时有尿意时开放,训练膀胱舒缩功能。
2.3.3 胃大部切除术后并发症术后胃出血、十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或瘘、术后梗阻、倾倒综合征等。 因此,护理人员要密切观察患者的生命体征,腹部体征,注意观察胃管引流的色、质、量,预防并发症的发生。一旦出现异常情况,及时汇报医生,查明原因,给予对症处理。
2.3.4 观察冠心病患者的心电图波形、血压、脉搏、心率和呼吸的变化,心前区有无不适、痛疼、有无胸闷、口唇是否发绀等情况,发生时及时向主管医生报告,迅速抢救。
2.3.5 注意观察糖尿病患者的神志变化,若发现反应迟钝、嗜睡、血压下降、呼吸加快、呼气中带有烂苹果味、尿少等情况,应立即报告主管医生,检测尿糖和血糖,防止低血糖和酮症酸中毒发生。本组中2例创口感染均为糖尿病患者,术后血糖波动比较大,饮食和药物控制不理想所致。
2.4 术后心理护理关心理解患者,及时给予安慰和鼓励,使患者获得心理支持。
3 出院健康指导
做好患者的康复指导, 及时指导患者加强综合治疗,进行必要的体育锻炼,树立长期治疗的决心,保持良好的心理状态。嘱患者进低脂饮食,多吃维生素丰富的水果和蔬菜,忌食肥肉、蛋黄及油炸食品,5个月后可少量食用以上食物。向病人讲解与本病有关的易发并发症及其临床表现,使家属及病人能及时发现病情变化,并及时到医院诊治。向病人讲解肿瘤细胞转移方式。告知肿瘤手术的成功并不能一劳永逸,一定要定期复查,定期化疗,以获得彻底治愈。 胃癌手术后1年内,每隔3个月门诊复查,第2年每隔半年1次,以后每年1次,化疗患者定期检查血常规。
4 讨 论
护理的系统化整体性在提高胃癌病人护理质量、防止术后并发症发挥着重要作用,因在整个治疗过程中都是同一个护理小组进行连续性观察,更容易发现病情的变化,有利于及时处理和纠正。同时也增进了护患之间的了解和信任[5],使患者能够积极配合治疗,取得临床治疗的最佳效果。本研究显示,围手术期胃癌患者术前焦虑、抑郁、恐惧心理发生率均30%以上,通过采用健康教育模式对胃癌患者进行护理干预,我们发现治疗患者焦虑、抑郁、恐惧心理状态较治疗前明显下降,采用护理干预的患者术后对治疗的满意度远高于传统模式护理。健康教育模式强调因人施教,采用适当的方式、方法有针对健康教育护理干预模式顺利实施,离不开护理人员的素质培养,只有不断提高自身修养,掌握沟通技巧,才能真正体现健康教育护理干预的实质。而护理干预是否有效可行也可作为检验护理效果,评价护理质量的重要指标。
【参考文献】
[1] 顾沛.外科护理学(二)[M].上海:上海科学技术出版社,2003,3.
[2] 李银雪,曲维香.我院开展系统化整体护理的效果评价[J].护理杂志,1998,13(1):3-4.
[3] 陈永茹,王新霞,朱解琳,等.腹部手术后病人配膳的临床研究[J].中华护理杂志,2003,38(4):25 -5 1.
[4] 马亚利,黄舜佩.胃癌病人行全胃切除术围手术期的营养护理[J].浙江临床医学,2001,4(3):294-295.
[5] 吴蓓雯,施眺群.普外科病人教育的思路与实践[J].中华护理杂志,1998,33( ):311-313.
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