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【中图分类号】R 5 【文献标识码】A 【文章编号】1 12－3183(2011)12－0042－01
【摘要】目的：探讨腹腔镜技术诊治腹部损伤的价值及疗效。方法：回顾分析为12例腹部损伤患者施行腹腔镜探查的临床资料。结果：12例患者均经腹腔镜探查明确诊断，无漏诊、误诊。11例中转开腹，中转率15．3％，均为闭合性腹部损伤者，开放性损伤者无一例中转开腹手术。19例(2 ．3％)为非治疗性。1例中转开腹患者发生切口感染，无其他并发症发生。患者均痊愈出院，无死亡病例；住院5～1 d，平均10．5d。结论：使用腹腔镜探查诊治腹部外伤是安全、有效、微创的。值得临床推广应用。
【关键词】 腹部损伤；腹腔镜检查；诊断；治疗结果
外伤当中腹部外伤占有很大一部分。治疗的关键是早期明确有无脏器损伤及其损伤程度。目前，使用腹腔镜探查不仅能对腹部外伤致腹部脏器损伤位置及程度做出正确诊断，而且能完成大部分腹腔脏器的修补、止血、引流、切除、吻合等，既早期、正确地进行手术处理和指导下一步治疗方案，又减少了不必要扩大手术所致的创伤，诊治腹部外伤具有较大优势。我们回顾分析了2010至201１年６月我院为12例腹部外伤患者施行腹腔镜手术探查的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 12例患者中男5 例，女1 例；12～11岁，中位年龄35.5岁。闭合性损伤 8例，其中车祸伤54例，坠落伤8例，钝器伤4例。开放性损伤14例，均为锐器伤。 受伤至手术时间1～12h，平均3．5h。术前均补液等抗休克治疗，生命体征基本平稳。
1．2 手术方法 闭合性损伤者常规于脐轮下缘做12mm弧行切口，穿刺Veress针，注入CO2，压力维持14ｍmHg左右，穿刺10mmTrocar，置入30度腹腔镜。开放性损伤者视具体情况可直接从腹部伤口穿刺Trocar，也可另做小切口置镜。根据探查所见，在适当部位再穿刺2~3枚Trocar，置人操作器械，吸净积血或积液，仔细探查，根据探查结果相应处理。
2 结果
本组12例均经腹腔镜探查明确诊断，无漏诊、误诊。11例中转开腹，中转率15．3％，均为闭合性腹部损伤者；开放性损伤者无一例中转开腹。19例(2 ．3％)仅简单冲洗吸引或置管引流，估计不处理也可自愈，可认为是非治疗性的。1例中转开腹手术者发生切口感染，余无其他并发症发生。术后患者顺利康复，均痊愈出院，无死亡病例；住院 ～21d，平均13.5d。
3 讨论
文献显示［1-4］，20％～40％的腹部损伤患者所行剖腹探查是非治疗性的，增加了创伤致患者延迟康复，甚至发生严重并发症而威胁生命。腹腔镜探查的准确性高达90％以上，既可诊断又能洽疗，创伤轻，术后康复快。腹部外伤行腹腔镜探查的优点有：(1)诊断率高：腹腔镜在腹腔内基本无盲腔，视野开阔、清晰，能直接观察脏器受损处，确定损伤程度，做出下一步处置的正确决策；(2)诊断和治疗同步：显著减少了诊疗时间，减少手术创伤及术后并发症的发生，缩短了术后恢复时间，这符合腹部外伤治疗的基本原则，而且优于传统开腹手术的疗效，体现了现代外科的微创观念，其优越性得以充分；(3)指导作用：腹腔镜探查明确诊断后如需中转开腹可指导术者选择最佳切口或辅助小切口，有助于顺利完成开腹手术。
4 体会
通过以上病例，我们认为腹腔镜探查腹部外伤手术指征：（1）怀疑腹部外伤，尤其是早期，无明显腹膜炎体征，X线，B超或CT扫描均未发现异常，但不能排除腹内脏器损伤，腹腔镜检查是必要的和明显的优势。（2）有明确的依据腹内脏器损伤，血流动力学稳定，或补液治疗后，血流动力学稳定，正常的，这种情况的腹部脏器损伤相对较轻，短时间内没有太大的出血，生命体征正常，稳定，腹腔镜探查或治疗是比较安全的，我科进行的腹部外伤腹腔镜探查均属此类病例。腹腔镜手术的禁忌症：（1）有腹部手术史，腹部严重粘连，因为腹腔镜器械没有回旋余地并容易损伤腹腔脏器，应慎重考虑。（2）伤后早期，血流动力学不稳定时，估计内脏损伤严重出血，术野不清晰;如腹腔脏器损伤的程度严重，短出血来势凶猛，生命体征不稳定，腹腔镜探查相对于开放手术处理比较严重的器??官损伤过程是缓慢的，可能会导致病情恶化，甚至危及生命;，以确保病人的安全，我们严格遵守这个禁忌.（3）年老体弱的老年患者患有严重的心肺功能不全，无法耐受气腹，我们的医院尚未开展免费腹腹腔镜手术，将这类案件视为禁忌。中转开腹手术适应症：（1）术中出血多，影响手术视野,不能够明确内脏器官损伤程度，应及时中转开腹。本组2例肝挫伤，脾挫伤4例，内镜探查发现出血较多，不仅影响手术视野,甚至会引起患者失血性休克，这是应及时剖腹探查行肝破裂修补术和脾切除;（2）肠管破裂的范围大，镜下修补困难或需要行肠切除吻合术，本组1例患者小肠破裂，虽然胀气并不明显，但肠管多处破裂且破口较大，需要行部分肠切除吻合术，内镜治疗是困难的，所以做辅助小切口手术，将损伤肠管拉出腹外进一步处理. 既能避免传统开腹大切口所致的创伤，又能快速修复肠损伤； (3)显著胀气，腹部手术操作空间有限;本组1例严重的结肠破裂，伤后12小时腹腔镜探查，手术中发现，污染严重，胀气显著,操作空间狭小，故中转开腹。（4）因内脏损伤的部位暴露不佳而难以有效处理的，如肝脏膈面，严重胰腺损伤，十二指肠损伤2,3,4段，本组1例肝右后叶挫伤，和1例胰颈部横断，内镜治疗困难，及时中转开腹肝破裂的修复和胰体尾切除术，以确保病人的安全。
参考文献
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［5］ 邓进巍．腹腔镜在外科急腹症中的应用价值［J］．腹腔镜外科杂志，2010，15( )：441．
作者单位：211011 山东枣庄矿业集团中心医院
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发表于 2020-6-2 19:02:23
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