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【摘要】甲状腺疾病是临床多发常见病，是危害国民健康的重要疾病。手术是治疗甲状腺外科疾病的主要方式，本病并发症又以喉返神经损伤为常见，此并发症轻者出现声音嘶哑，重者失音、窒息，对患者造成伤害，也是甲状腺手术医疗纠纷的主要因素。近3年来我院总结了19 例甲状腺手术病例，对其分析，提出减少或避免此类并发症发生的措施。
[关键词]甲状腺手术；喉返神经损伤；麻醉学
喉返神经损伤是甲状腺手术的常见而且比较严重的并发症。本文就我院甲状腺手术病例进行分析，总结减少或避免此类并发症的发生。
1 一般资料
本组19 例，男1 例，女180例，女性比例占90％以上，年龄20－13岁，平均年龄43.3岁，病程1个月－3年，原发病：结节性甲状腺肿20例，结节性甲状腺肿混合性腺瘤40例，单纯性甲状腺瘤10 例，甲亢20例，甲状腺乳头状癌9例，髓样癌1例(双侧)；单纯性腺瘤切除10 例，双侧甲状腺次全切的 0例，单侧全切的加对侧次切9例，双侧全切1例，患侧次切20例；颈纵阻滞加局麻11 例，全麻的气管插管20例，占全麻的88％。
2 手术方法
我院采取了颈纵阻滞加局麻或气管插管全麻，颈下弧形，切口，充分显露腺体，必要时常规结扎甲状腺上下血管，中静脉，双侧次全切的行保留背部腺体背膜，甲状腺癌及全麻的病例均显露喉返神经，一例因癌肿较大，行双侧全切加区域性淋巴清扫。
3 认定标准
喉返神经损伤在术中、术后出现直接损伤的切断、缝扎、钳夹、损伤，少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生的，前者在术中或全麻醒后立即出现症状；后者术后数天出现。切断，结扎为永久性损伤，牵拉或血肿压迫所致声嘶为暂时性的，同时喉镜检查声带运动受限术后1年未恢复的为永久性损伤，小于1年的为暂时性损伤。
4 讨论
在甲状腺手术中较易损伤喉返神经，因喉返神经位于气管外侧1―2厘米处，与甲状腺下动脉关系密切，可行于甲状腺下动脉主干及分支的解剖关系极不恒定，有的分支在浅面或行走于动脉的深面或交错于动脉分支间，或位于气管旁和粘附于气管侧方的甲状腺之间，或直接穿行于甲状腺组织内，手术时必须熟悉解剖，注意该部位喉返神经走行特点。因其位置较深，位于甲状腺气管旁沟，且少数存在变异，故在手术中易损伤，本组19 例中11 在颈纵阻滞加局麻下施行手术。20例选择气管插管全麻下显露喉返神经，其余的未显露喉返神经，有3例在术后出现暂时性喉返神经损伤，经相应治疗均治愈。
我们在手术中减少喉返神经损伤体会是：首先选择颈纵阻滞加局麻术中可以随时了解声带发声情况，本着全麻必须显露喉返神经的原则，同时对良性甲状腺病灶切除及次全切的采取区域性保护，不必显露喉返神经以免过分牵拉，出血，水肿等，这样即简化了手术操作，缩短了手术时间，同时也减少了手术广泛局部粘连的发生，但在手术中处理甲状腺下极时宣远离腺体背面的原则，靠近颈总动脉分离结扎甲状腺下动脉干或在切除腺体前在其背侧内层筋膜内分别结扎切断细小分支，手术次全切分离钳夹腺体时，必须保持腺体背面内侧被膜的完整，切勿将腺体内侧过于内翻避免大块结扎和因出血盲目钳夹，以免损伤腺体背侧的喉返神经，在切断峡部时不得过度分离腺体背侧，在切断峡部后游离气管旁粘附的甲状腺组织，至气管外侧便于残留腺体缝合即可，不必游离过深，而误伤喉返神经，还要注意在气管旁沟的危险区域，喉返神经与甲状腺下动脉分支交叉处，喉返神经人喉处避免应用电刀。
其次，对于病变广泛，位于甲状腺背侧的结节性甲状腺肿，甲状腺瘤以及术中发音改变者，应解剖喉返神经。巨大甲状肿物，引起喉返神经移位、甲状腺癌和可疑者考虑到手术彻底性不能完全保留甲状腺后被膜的全麻手术，不能发音者也应解剖喉返神经，从而全程直视下操作，这样即可保护喉返神经又不致病变及肿瘤的残留。但显露喉返神经有一定困难，要求医生必须熟悉仔细解剖轻柔操作，充分显露术野，必要时切断颈前肌群，在显露喉返神经时不要追求全程显露，尤其在喉返神人喉处，我们考虑多数的甲状腺手术可采用颈纵阻滞加局麻下进行，此麻醉效果好，无明显痛苦，安全，可靠。我们认为在常规甲状腺手术中，是多数甲状腺手术的“金标准”麻醉，其优点是可以随时了解声音变化情况，费用低廉，从而避免喉返神经损伤，对较紧张的患者，在术前适当应用镇静药也可在此麻醉下顺利完成，但如果气管压迫重，较大的胸骨后，疑有恶性的，为保障呼吸道通畅，减少心脏负荷，则应气管插管全麻。
总之，在甲状腺的手术中避免喉返神经损伤的关键在于术者的经验及熟悉解剖，仔细轻柔操作，对多数良性病例建议，采用颈纵阻滞加局麻下同时行区域性保护性手术，对于较大的肿物及恶性甲状腺疾病，估计手术难度较大的，要采用全麻且必须显露喉返神经，做到避免喉返神经损伤。从而保护了病人手术安全，相应不断的完善甲状腺常规手术的技术。
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发表于 2020-6-3 06:39:27
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