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【关键词】 贲门失驰缓症；扩张治疗；经口内镜肌层切开术
文章编号：1003-1383(2011)05-0 52-03 中图分类号：R511.05 文献标识码：A
doi:10.39 9/j.issn.1003-1383.2011.05.054
贲门失驰缓症是一种比较常见的食管原发性疾病，其发病机制及病因都不是很明确；但目前认为可能跟病毒感染、神经、精神、免疫、遗传、酒精、咖啡等因素有关系，导致食管括约肌松弛障碍；临床主要表现为吞咽困难，严重影响患者生活质量。由于病因还不明确，故无相关预防措施。随着对该病的不断深入研究，治疗的针对性及效果也有明显提高，治疗方法有药物、中医、肉毒素注射、探条或球囊扩张，支架放置，外科手术，内镜下括约肌切开等。现就该病的治疗新进展作一综述。
1.去除诱因及药物保守治疗
主要是运用药物减轻症状。首先去除可能的诱因，保持平常心态，避免情绪波动，少吃辛辣及过冷、过热食物，戒烟酒；轻度吞咽困难者可增加胸压动作，如Vslsalva等。多种药物可降低食道下部括约肌(LES)压力，改善临床症状。常用的药物有局部麻醉剂、钙离子拮抗剂、硝酸盐类药物、β2-肾上腺素能促进剂、抗胆碱能药物、镇静药物、胃肠动力药、中药等。现在已经很少用药物治疗。陈振华等［1］认为药物治疗效果不及扩张及手术治疗效果明显，因此仅适合轻症、老年及拒绝其他治疗方法的患者应用，或作为其他方法的辅助治疗。刘玉成等［1］对24例贲门失驰缓症患者运用生长抑素（施他宁），明显降低贲门失驰缓症者食道下段括约肌压力(LESP)。但对食管的蠕动根本无任何作用，而且复发率高。有部分学者运用中医治疗取得一定效果，主要是通过针灸或推拿按摩穴位影响神经递质的传递，从而解除食管平滑肌痉挛，达到缓解吞咽困难症状。侯玉亭等［2］对114例行针灸治疗，结果症状暂时得以缓解，但复发率同样的高。高月等人［4］对10例患者采用整脊疗法短期有一定疗效，但远期疗效差；上述说明中医治疗贲门失驰缓症有一定的疗效，但到目前为止，中医治疗尚缺乏大样本治疗、观察其远期疗效的相关资料。不管是药物治疗或中医治疗，由于长期疗效不满意，故临床很少应用。
2.胸、腹腔镜手术治疗的比较
1913年首次开展食管下段及贲门部黏膜外肌层切开术，目前运用比较广泛的手术方式有经腹或经胸改良Heller术。宋庆青等［5］认为，改良Heller氏手术完全可以经腹完成，无需附加抗反流手术，比经胸手术有明显优势，但提示必须用细线仔细修补食管裂孔和膈食管韧带。朱军民等［ ］认为经腹术式优于经胸途径，指出该术式无开胸并发症，创伤及生理干扰小，操作方便，手术时间短，术后恢复快，完全能达到手术目的和要求。顾向亮等［1］认为改良Heller经左胸手术视野暴露好，操作简便，膈肌瓣损伤小，保留了迷走神经，并发症少，是一种较为理想的治疗贲门失弛缓症的手术方式。虽然手术方式经过改良，但仍是创伤大，并发症多。近几年来又逐步发展到经胸腔镜或腹腔镜下行手术治疗。黄宇清等［8］利用胸腔镜食管肌层切开术治疗贲门失驰缓症18例取得比较好的效果，手术创伤小、时间短、出血少，对肺功能影响小，术后能更早恢复正常生活。在欧美等发达国家经胸腔镜或腹腔镜的食管肌层切开术基本替代常规开胸手术。文献报道有11%腹腔镜术和21%胸腔镜术术后持续或复发吞咽不畅，认为可能与肌层切开宽度不够或术前食管直径过大及症状的严重程度有关，多需要再次手术解决。
3.内镜下肉毒素注射及扩张治疗的效果
内镜下治疗贲门失驰缓症的方法主要有肉毒素注射。近几年来部分学者已经开始经口内镜肌层切开术（POEM）。内镜下使用肉毒素注射治疗的机制，是肉毒素产生的蛋白质和突触前受体结合，抑制神经末梢乙酰胆碱的释放，最终达到使LES松弛的目的。虽然肉毒素注射疗效即刻见效，但长期疗效不满意。庄永艿等［9］报道，1 例经行A型肉毒素注射治疗后，食管梗阻症状缓解，其中10例维持1年以上， 例复发。正因为肉毒素注射治疗复发率高，维持时间也不长，目前临床比较少用，只是用于不能耐受手术或扩张的患者，或手术治疗失败的替代疗法。
扩张治疗的机制是利用一定的外力造成LES的撕裂，从而达到松弛的目的，主要有气囊、水囊、水银囊、塑料管和硬性探条、金属支架等；近二十多年来扩张治疗一直在贲门失弛缓症治疗中占主导地位。郭平等人［10］利用贲门气囊扩张器治疗贲门失弛缓症51例，疗效满意，复发患者再次扩张后症状同样获得缓解。陈虹彬等［11］在内镜直视下用大气囊治疗贲门失弛缓症也取得较好的效果。但发现扩张后有比较多合并症，其中包括食管穿孔、吸入性肺炎、食管撕裂、出血、血肿等，最严重的为食管穿孔。究其原因，可能与首次扩张时压力过高、过猛，或选择的球囊过大等有关。林荣凯等［12］观察支架放置和利用探条或气囊扩张治疗，均能取得比较满意的短期疗效，但其复发率也比较高。吕建忠［13］也认为安装支架能快速解决症状并取得良好效果，指出如果支架放置时间过长，有可能导致食管括约肌坏死、纤维化。所以放置支架治疗贲门失弛缓症在临床上很少应用。
4.食管肌层切开术的治疗前景
经口内镜下食管肌层切开术(POEM)主要是利用胃镜直视下行食管下段纵行肌的切开，以解除食管括约肌的松弛障碍；此法早在1980年就有报道，由于容易损伤周围组织并造成穿孔［14］，所以未得到推广应用。2001年Pasricha等利用猪模型进行内镜下肌切开术获得成功［15］。近年随着各项新的内镜切除技术如内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）的开展，内镜切除水平和技巧大为提高，Inoue等报道POEM治疗11例AC患者，最先肯定其治疗的疗效，认为患者耐受性好，避免了行外科手术的痛苦［1 ］。我国周平红教授等［11］经口内镜下肌层切开术治疗贲门失弛缓症34例也取得良好效果。 作为一种新的微创治疗方法，POEM治疗AC短期疗效肯定，可以迅速解除AC患者吞咽困难，但其长期疗效及远期并发症仍有待随访和观察。根据我们的治疗经验，沿食管右后壁建立黏膜下“隧道”至GEJ下方2~3 cm，可使手术顺利进行。目前我国的内镜医师操作水平尚不均衡，在短时间内可能无法普及该项技术；笔者开展POEM治疗时间虽然还不够长，但认为POEM创伤小、损伤小、并发症少、体外无切口，也符合现代人的审美观，而且这一新技术越来越受到胃镜医师的重视，将来很有可能取代其它治疗方式。
贲门失驰缓症是比较常见的食管疾病，对患者生活影响大，扩张治疗目前运用最广，通过治疗能迅速解除LES松弛障碍。随着对该疾病的认识不断深入，内镜操作技术和技巧也不断提高，POEM技术创伤最小，不需要开腹或开胸手术，并发症最少，将可能是贲门失弛缓症治疗的发展方向。
参考文献
［1］陈振华，吕树蕴，张宝田.贲门失驰缓症的药物治疗［J］.社区医学杂志，2003，1（ ）：10-11.
［2］刘玉成，李 玉，张 正,等.生长抑素对贲门失驰缓症食管运动的影响［J］.农垦医学，2002，24（3）：1 5-1 1.
［3］侯玉亭，隋永杰，林 斌.针灸治疗贲门失驰缓症114例［J］.陕西中医，2003，24（1）： 5- .
［4］高 月，高 明.整脊疗法治疗贲门失驰缓症10例［J］.按摩与导引，2001，24（2）：14-15.
［5］宋庆青;张应荣，周 政，等. 经腹改良Heller氏手术治疗贲门失驰缓症［C］.2000年全国危重病急救医学学术会议论文集,2000年.
［ ］朱军民，张有成，陈 晓，等.两种手术方式治疗贲门失驰缓症探讨［J］.中华普通外科文献：电子版，2010，4（4）：315-311.
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［11］周平红, 姚礼庆,蔡明琰, 等. 经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的初探［J］.中华消化内镜杂志,2011,28(2)： 3- .
(收稿日期：2011-01-30 修回日期：2011-09-14)
(编辑：崔群飞)
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发表于 2020-6-3 09:45:02
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