【中图分类号】R 51【文献标识码】A【文章编号】1005-2120(2010)11 - 58 - 02
肛瘘是肛管、直肠周围感染和脓肿的后遗症,好发于青壮年,以反复发作的肛周红肿、疼痛、流脓为特点,病期可长达数年或数十年之久。发作时,患者十分痛苦,严重影响其生活质量和工作。保守治疗只能缓解症状,必须手术治疗才能根治。
1 低位复杂性肛瘘
1.1 挂线疗法挂线疗法是将瘘管外口与内口之间的主管道及支管道用橡皮筋或丝线贯穿,或扎紧或松弛引流,利用线张力将瘘管慢性勒开或引流清除腐败组织,促进新鲜肉芽生长,治愈瘘管,可减少手术切开形成的瘢痕。
刘怀朴等用分段挂线法治疗肛瘘。将主管和支管探清后,逐一挂线。支管长于5cm者中途开窗,分段挂线。当纵行瘘管与横行瘘管成“井”形或“△”形交叉时,横行瘘管挂“浮线”,只作引流,不紧线,皮下注射亚甲蓝封闭。术后12～15d 线结脱落,创面于1 个月左右愈合。周立青等用开窗搔刮挂线术治疗。在距肛缘后方约 2cm以外人造切口与从外口探入的探针相交,扩大相交创口,再用探针从人造切口探向内口并引出,带出橡皮筋,切开紧线部位的皮肤,拉紧橡皮筋用1号丝线结扎;再将外口扩创,用刮匙搔刮支管管壁,油纱条引流。瘘管弯长者,可循探针在瘘道中部作1～2cm数个弧形切口开窗。
1.2 主管切开、支管旷置引流是将内口至相对应肛缘之间的瘘管(即主管)切开,将主管切口与外口之间的管道破坏后,放置引流,不切除皮桥,可减少组织损伤,缩短疗程。
刘天亮将主管道切开,支管拖线(将 股至8股粗丝线穿入支管,两端打结不收紧,作为引流和上药捻使用)。刘东保等在与内口对应的肛缘作转移外口,并切开与内口之间的瘘管,支管搔刮,皮桥下放置引流条。梁俊金等用锐匙搔扒支管壁,术后用脱毒生肌散纸捻换药引流。孙德礼将支管一期切除缝合。
1.3 主管和支管切除缝合将主管道和支管道均潜行剥离切除,再缝合切口。目的同单纯性肛瘘切除缝合一样。杨珍宝等采用了主管道完整剥离后合并内口一起切除,基底部缝合的方法。对于主管道以探针为标志在离外口约0.5 cm作一“V ”字形的切口将外口周围组织切开,沿探针进行剥离,分支用组织钳夹住后作钝性剥离直至尽头,基底呈“V”形缝合,括约肌切断处用“3/0”铬制肠线作“8”字形对端缝合。
2 高位单纯性肛瘘
2.1 低切高挂术是将直肠环以下的瘘管全部切开,直肠环以上的瘘管用橡皮筋或丝线连同直肠环贯穿结扎或虚挂引流。
2.1.1 低切切开、高挂结扎术它是利用药线、丝线或橡皮线使结扎处的组织由于血运障碍而逐渐发生压迫性坏死,使整个瘘管变成开放性的创面,是一种肛瘘的慢性切开术,它具有保持肛门直肠环的功能,使直肠环边勒断边粘连,可避免一次性切断直肠环导致肛门失禁的危险,是治疗高位肛瘘的常用方法。
2.1.2 低切切开、高位虚挂引流术是将直肠环以下的瘘管全部切开,直肠环以上的瘘管用橡皮筋或丝线连同直肠环贯穿结扎(松扎),起引流、异物刺激作用,待新鲜肉芽生长后,拆除虚挂引流线,不勒断肛管直肠环,起到保护直肠环的作用。既可解除紧线疼痛之苦,又可避免不全性肛门失禁或锁眼畸形。
钱海华等将直肠环部及开窗截断的支管均用橡皮筋虚挂引流(橡皮筋呈松弛状态),待橡皮筋所在间隙已基本闭合时拆除。
2.2 瘘管切除开放、内口缝合术瘘管潜行剥离切除,内口缝合是一种保护括约肌术式。刘征云以外口为中心用剪刀沿着瘘管管壁向内口方向作隧道式锐性分离,到达括约肌后,沿瘘管走向切开皮肤及皮下组织至内口处(不切断括约肌),在内口处分离瘘管通过括约肌的部分,使瘘管游离贯通,经肛把瘘管全部拉入肛内,于肛内距内口0.5cm处切除内口黏膜及炎性瘢痕组织和整条瘘管。向上分离内口创面边缘的直肠黏膜及部分直肠壁,使之形成黏膜瓣,在雅张力的情况下,把黏膜瓣拉下用2-0可吸收缝线全层间断缝合在暴露的括约肌上。缝合时,缝针必须通过瘘管移去后造成的缺损处,从而达到修补括约肌深部的缺损。
3 高位复杂性肛瘘
3.1 低位切开、高位钳夹贾贺宽等是将直肠环以下瘘管(包括支管)全部切开,直肠环及以上部分用血管钳夹紧放置3d,钳夹部分坏死分离后,创面敞开。
3.2 低切高挂、支管旷置引流陈薇薇将主管低位切开高位挂线,支管截断潜行剥离切除,隧道引流治疗34例全部治愈。周小娜等将主管低位切开高位挂线,支管引入脱腐药线,既可脱管也可引流,管壁脱尽后,去除药线,支管用棉垫加压闭合。王传华等在与内口相对应的肛缘外1.5cm至齿线部作开窗切口,切口至内口直肠环部用橡皮筋挂线结扎,支管外口开窗扩创,凡士林纱条引流。
3.3 切除缝合张思奋等沿外口作椭圆形切口,牵拉此处剥离切除全部瘘管及支管,剥离过程中注意分离保留肛门括约肌,剥至内口处时连同内口及周围瘢痕组织一并切除。内口处全层用可吸收缝线关闭缝合,近内口的主管创面开放引流,支管创面及远离肛缘的主管创面予以一期缝合。
3.4 低位切开、高位扩创、对口引流 金德龙将肛瘘低位切开,支管外口扩大旷置,管道搔刮对口引流,对波及外括约肌深层和耻骨直肠肌以上的管道及齿线上方的肌间管道则用中弯钳钝性分离扩创、搔刮,最后用上1/3段带有侧孔的乳胶管置入管腔的顶部引流。邢俊亭则采用低位切开大切口引流治疗高位复杂性肛瘘。齿线0.5 cm以下的瘘管切开,外括约肌深部及肛提肌大幅度分离直至管道深部,并部分切开扩创。
【参考文献】
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[2] 周立青.开窗搔刮挂线术治疗后马蹄型肛瘘43例[J].吉林医学,2005,2 (2):220.
[3] 刘天亮.拖线疗法治疗复杂性肛瘘[J].浙江中医杂志,199 ,31(4):1 3.
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[5] 梁俊金.人造外口结合脱毒生肌散治疗复杂性肛瘘18例[J].吉林中医药,2000,20( ):39.
[ ]孙德礼.半缝合半引流术治疗复杂性肛瘘30例临床观察[J].中国肛肠病杂志,2003,23(5):11.
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[8]钱海华.保护肛肠环治疗高位肛瘘51例临床体会[J].现代中西医结合杂志,2003,12(21):2324.
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[10]贾贺宽.钳夹法治疗高位复杂性肛瘘的临床观察[J].中国综合临床,2005,21( ):538.
[11]陈薇薇.低位截断切开隧道引流高位挂线治疗高位肛瘘34例[J].上海中医药杂志,2004,38(4):29.
[12]周小娜.挂线加隧道式脱线引流术治疗高位复杂性肛瘘[J].四川中医,1995,13(4):45.
[13]王传华.开窗挂线法治疗高位复杂性肛瘘180例体会[J].中国实用外科杂志,1998,18(3):1 1.
[14]张思奋.高位复杂性肛瘘的解剖学切除术[J].广东医学,2001,22(12):1093.
[15]金德龙.对口引流术治疗高位复杂性肛瘘5 例分析[J].中国肛肠病杂志,2004,24(5):13.
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