【中图分类号】R135.1【文献标识码】A【文章编号】1005-2120(2010)11 - 51 -02
【摘要】目的 探讨胃癌根治术后吻合口瘘的原因、诊断治疗及预防措施。方法 回顾性分析我院于1990～2009 年发生的 例胃癌根治术后吻合口瘘的资料。结果 5例经非手术治疗痊愈,1 例经非手术治疗死亡。结论 胃癌根治术后吻合口瘘,一旦确诊应尽早采取治疗措施。
【关键词】胃癌根治术;吻合口瘘
我院自1990～2009年共收治行胃癌根治术患者311例,并发术后吻合口瘘 例,死亡1例。分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组311例胃癌根治术中,其中男性19 例,女性115 例。年龄32～18岁,平均54岁。全部病例均经腹行胃切除,其中根治性胃切除29 例,术后发生吻合口瘘 例,3例为胃体上部癌患者,发生于术后第4～ 天;2例为贲门癌患者,发生于术后第10、11天。1例为胃窦癌患者,发生于术后第1天。 例均有发热、上腹部疼痛及肩背部酸胀不适症状,引流管中有大量混浊样液体引流出,经口服美兰后引流管中有兰色液体流出。
1.2 治疗方法及结果本组 例胃癌根治术后并发吻合口瘘患者均行非手术治疗, 其中1例胃窦癌行胃癌根治术胃-十二指肠吻合术者,术后第1 d出现右上腹疼痛,发热,右上腹引流管中有胆汁样混浊液体流出。给予禁食、胃肠减压、肠外静脉营养、抗炎及对症处理,病人发热、腹痛等情况雅好转。患者处于全身衰竭状态,第28 d患者因多脏器功能衰竭死亡。另5例患者为食管-空肠Roux-y吻合术后,分别于术后第5d第1d出现发热、上腹部、腰背部疼痛。引流管中有混浊脓性液体流出,口服亚甲蓝后引流液呈兰色。给予禁食,鼻饲,肠外静脉营养支持,抗炎等对症治疗后,第15～11d后患者引流量逐渐减少,第24～31d后引流液消失。B超CT检查后未见脓残留给予拔管,患者分别在28～35 d后痊愈出院。
2 讨 论
自1881年Billroth首次利用胃部分切除治疗胃癌获得成功,到1891年Schlatter创用全胃切除治疗胃癌以来,各国学者设计并创用的消化道重建术迄今已有50种。由于胃切除破坏了消化道的连续性和完整性,特别是全胃切除术其并发症和死亡率均较高,死亡率比胃大部切除术要高出2～3倍。全胃切除术后吻合口瘘是严重并发症,也是术后死亡的主要原因之一[1] 。国外学者报道,吻合口瘘的死亡率高达30%[2]。
2.1 胃癌根治术后吻合口瘘的原因(1)机械性损伤或微循环受阻使肌层内,黏膜下层和黏膜广泛的血管丛受损,使食管-肠管吻合失败[3]。或由于食管残端分离过长以及游离食管时损伤食管的营养血管,使食管一肠吻合失败[4] 。(2)胃癌根治时对病灶周围淋巴结软组织清扫时过多得损伤了吻合口周围的营养血管,造成吻合口缺血使吻合失败。(3)食管缺乏浆膜、肌层,易干撕裂,如牵拉过度,或缝线切割食管,易使吻合失败。(4)缝合不当,缝线疏密不均,滑结撕脱,黏膜对合不佳。对于缝合要求的边距、针距、出针方向、角度,打结的松紧度,牵拉的力度等都应该有了合适的把握度,除非是操作失误,否则吻合技术不应该成为吻合口瘘的主要主观因素。(5)重建消化道的肠管血运障碍,牵拉使吻合口有张力,肠管扭曲。( )吻合口周围感染,使吻合口浸泡在脓液中或缝线感染、糜烂、穿孔形成吻合口瘘。(1)年龄、全身营养状况、术后消化道梗阻、过早进食、缝线缝到胃管后强力拔出撕裂吻合口等[5]。
2.2 胃癌根治术后吻合口瘘的临床表现及诊断体温升高。脉搏增快,呼吸急促,腹胀,腹痛,精神萎靡,烦躁不安。胸闷疼痛,疼痛向肩背及上腹部的放射,深呼吸时加重。如为全胃切除,可能纵膈炎症或气肿表现。张力性气胸表现。腹腔引流液体性状及引流量的改变。口服美兰液体能自引流管中流出。重建的肠管坏死, 胃管内和腹腔引流管都有陈旧性血性液体引出,并有腹膜炎的表现。化验检查白细胞及中性粒细胞比例增加。B超或CT检查可发现左上腹脓肿。
2.3 胃癌根治术后吻合口瘘的治疗(1)保守治疗的前提是充分引流、控制感染、营养支持、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱和预防并发症。以及应用大量广谱抗生素控制感染。积极有效的营养支持可改善患者的营养状况,增强机体免疫力,为患者顺利渡过吻合口瘘早期内稳态失衡和严重感染阶段提供有力的物质基础[ ],从而提高吻合口瘘的愈合率。(2)手术治疗的适应证: 严重的弥漫性腹膜炎、纵膈炎症或气肿、重建肠管坏死、外引流雅效。(3)手术治疗早期食管空肠吻合口瘘是近年来多数学者所推崇的,其优点是通过再次开腹可进一步明确吻合口的具体情况。根据情况决定行吻合口修补术或行原吻合口切除,重建吻合口;冲洗腹腔,去除化学性腹膜炎的危害。一般来说经及时再手术者成功机会增加[1] 。二次手术的原则是力争简单、有效。
2.4 预防总结主要预防措施如下:(1)术前充分准备,纠正贫血,低蛋白,改善食管梗阻,控制肺部感染,控制高血压、糖尿病、冠心病、心律失常等疾患。对有慢支、肺气肿病史,长期吸咽史的患者,重视术前呼吸道准备,有利于减少术后肺部感染几率。(2)当癌侵占胃的大部分,如Borrmann4型弥漫侵润型癌、巨大浅表广泛早期胃癌、癌肿位置与淋巴结转移范围广泛时[8]。以及对贲门癌是否行全胃切除术,意见尚未统一。国内有学者主张应行全胃切除术,因为第5、 组淋巴转移率分别为25.0%和20.0%,若不行全胃切除难以达到清除全部病变组织的目的。但也有学者认为,贲门癌采取何种术式,要取决于食管受侵的程度,若较少向食管侵润,应行全胃切除;如广泛向食管侵及,较少向胃侵润则行近端胃切除术。(3)注意手术操作和改进吻合方法。全胃切除术后消化道重建应该尽量满足构建一个食物储器,阻止十二指肠分泌物返流入食管,摄入食物能通过十二指肠,操作简便及手术创伤小等条件。手术技巧是否合理、娴熟,直接关系到病人术后并发症及生活质量。(4)术后处理。术后及时处理并发症,特别要注意吻合口周围的积液或感染,要及时处理。
【参考文献】
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[2] 邵令方,张毓德主编.食管外科学[M].石家庄:河北科学技术出版社,1981: 08.
[3] 王吉甫.胃肠外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:10.
[4] 姚育修,胡元龙.胃癌临床[M].南昌:江西科学技术出版社,1999:1 0.
[5] 王吉甫主编.胃肠外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:10.
[ ] 宫为一,田虎耕.食管胃吻合口瘘的肠内营养支持治疗[J].武警医学院学报,2002,12:112-114.
[1] 徐德银.食管胃吻合口瘘22例诊治经验[J].安徽医学,2003,24:38-39.
[8] 潭毓铨,郑扶民,叶舜民主编.手术创新与意外处理[M].长春:吉林科学技术出版社,1998:145.
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发表于 2020-6-10 13:36:44
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