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[摘 要] 性血液净化（CRRT）是近年来急救医学中最重要的进展技术之一，已广泛应用于急性肾功能衰竭合并多脏器功能衰竭的患者，是一种可在床边进行的连续低效的治疗模式。本文在阐述连续性血液净化的特点及优势的基础上，对血液净化在多脏器衰竭救治的手术治疗进行了探讨，并提出了血液净化在多脏器衰竭救治的护理措施。
[关键词] 血液净化；多脏器衰竭；应用
人们对急性肾功衰竭合并多器官功能障碍综合征（MODS）生理、病理及发病机制研究的不断深入和血液净化技术的不断提高及完善，连续性血液净化（CBP）技术已经从最初的提高重症急性肾衰（ARF）的疗效，扩展到各种危重病例的急救，包括严重创伤、感染、全身性炎症反应综合征、MODS等，走出了肾脏替代治疗的局限性，成为近年来急救医学治疗中最重要的进展。我科将CBP技术应用于多脏器功能衰竭伴急性肾衰患者的急诊手术中，有效地确保手术过程中血流动力学的稳定。根据术中用药、失血、液体入量及生命体征变化等情况，及时调整CBP治疗参数，成功地配合手术科室完成了重症外伤患者的术中抢救工作。
1.连续性血液净化的特点及优势
连续性血液净化于1911年首先应用于临床。其原始形式是连续性动脉一静脉血液滤过，最初仅是用于单纯肾衰竭救治。经过20多年的临床实践，连续性动静脉血液滤过己派生出一系列治疗方式，包括连续性静脉静脉血液滤过，连续性动脉静脉血液透析，连续性静脉静脉血液透析，连续性动脉静脉血液透析滤过，连续性静脉静脉血液透析滤过，缓慢连续性超滤、连续动静脉高流量血液透析、高容量血液滤过、连续性血浆滤过吸附等技术；并将这些治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗。同时CRRT也从最初提高重症急性肾衰竭疗效，拓展致各种临床常见危重病例的急救，走出了肾脏替代治疗的局限性，故命名为连续性血液净化。
1.1连续性血液净化清除炎症介质
鉴于MODS与各种细胞因子和炎症介质的释放失控有关，把这些因子从血液清除出去不失为可行的治疗措施，行CBP可以达到这一目的。CBP使用雅菌/雅致热源溶液以消除通常在间歇性血液透析中潜在的炎性刺激因素，并且使用高生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达30万道尔顿的物质。大部分细胞因子分子量为1万~30万的中分子物质，可被对流机制所清除。近年来，许多研究强调吸附同样地参与炎性介质如细胞因子的清除，它们可通过透析膜被吸附后更有效地清除，而不是依赖膜的物质转运。
1.2内毒素的清除
在MODS的发病机制中，G-杆菌脂多糖或内毒素同样起着关键性作用。许多研究表明：脓毒血症时内毒素含量增高，使机体产生大量细胞因子或炎性介质，造成严重的组织损伤，与血流动力学紊乱、代谢异常、感染性休克、MODS和死亡等密切相关，如果能将体内内毒素在体外清除，将减轻或防止炎症反应。
1.3连续性血液净化对血流动力学、电解质的影响
CBP与工HD相比，其优点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本雅输液限制，能随时调整液体平衡，从而一般对血流动力学影响较小，更符合生理情况。
1.4改善组织氧代谢
MODS发生过程中氧代谢紊乱是一个重要的病理生理因素。假设过度氧供应可以改善危重患者损伤组织的氧代谢，而近来研究指出败血症患者虽暂时增加氧供应，其VO2并不总是能改善，而用儿茶酚胺增加心输出量，很容易改善VO2。败血症患者CBP后能有效的改善VO2，改善机制可能是减轻间质水肿，微循环改善使组织细胞吸收氧增加，也可能是由于清除抑制组织细胞摄取氧的体液介质。
1.5提供充分的营养支持
大多数MODS患者消化吸收功能差，加之反复感染、极度消耗等，一般都伴有营养不良。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。
2.血液净化在多脏器衰竭救治的应用探讨
2.1 CBP的应用价值
CBP作为一种在ICU中治疗危重病MOF的方法，它能够提供安全有效的治疗。CBP时溶质和液体的清除持续缓慢进行，渗透压变化小，血流动力学状态稳定，溶质清除满意。对于血流动力学不稳定的患者，CBP较常规间断的血液透析更少有副作用〔1〕，甚至可用于危重病的儿童〔2〕。这更进一步说明了它能够清除的物质比间断透析更有效、更持久。在各种CBP中，CHDF是最常用的一种方法，因为它容易实施，并且能够清除相对分子质量大的物质。CHDF是持续血液滤过（CHF）和持续血液透析（CHD）的结合应用。CBP期间的出血倾向曾经是一个严重的问题，目前使用新的合成蛋白酶抑制剂抗凝，已使CBP期间出血并发症的发生率由 1%降至4%〔3〕。用化学方法将血液灌流器的灌流纤维结合固定多黏菌素B制作内毒素吸附柱，用DHP的方式可清除内毒素。
2.2手术治疗的应用分析
在CBP治疗的过程中，需急诊手术患者病情均严重且变化迅速，合并多脏器功能障碍，生命体征不平稳。接到手术通知后，迅速准备好治疗机、置换液体、各种药品推到手术室待命。待病人入手术室后，立即建立血液循环，根据医嘱行连续性静脉血滤（CVVH）或其他方式的CBP。待CBP实施、生命体征平稳后，手术科室医生即开始麻醉、手术。
CBP血流动力学稳定，容量调控准确。CBP是近年来急救医学中重要的进展之一，已广泛应用于ARF合并心血管功能不稳定、脑水肿、高分解代谢状态、严重水肿、多脏器功能障碍综合征等。CBP对重危需急诊手术患者的治疗不同于一般肾脏疾病，需平稳、渐进性治疗。由于严重创伤失血性休克或多脏器损害等重症，ARF患者常伴有低血压、心血管功能不稳定、雅尿等情况，使急诊手术雅法进行，而CBP连续、缓慢、等渗地清除水和溶质，更符合生理状况。等渗性超滤有利于血浆再充盈，肾素血管紧张素系统稳定，细胞外液渗透压稳定，且补液方便，总量不受限制，代谢控制更佳，能及时消除体内多余容量负荷，较好地维持血流动力学的稳定性。
2.3手术治疗的注意事项
2.3.1血管通路目前首选临时性中心静脉留置单针双腔导管，以不妨碍手术视野为前提，可选择颈内静脉、股静脉，均能保证有效血流量。
2.3.2抗凝剂的应用术中出血与CBP的抗凝是一对矛盾，正确使用抗凝剂尤为重要。即要减少滤器及管路发生凝血而影响其工作的有效性，又要降低出血的发生率，目前常用低分子肝素，并视术中出血情况，予以追加抗凝剂，或每30~ 0min用生理盐水150~200ml冲滤器，以减少抗凝剂对术中出血的影响及防止滤器、管路中的凝血。
2.3.3密切观察病情变化加强与麻醉师的配合，以确保生命体征平稳和手术的顺利进行。
2.3.4严格、准确掌握出入液量术中置换液量、脱水量，一定要以手术麻醉用药、出血情况、心脏功能、
3.血液净化在多脏器衰竭救治的护理
3.1心理护理患者长期忍受疾病折磨，经济负担重，拖累家庭而产生焦虑、抑郁，对生活失去信心；同时有对生命留恋，对死亡恐惧的矛盾心理。针对这种心理特点，耐心与患者交谈，讲明肾脏替代治疗的目的，帮助他们正确对待疾病，克服悲观心理，保持最佳心态，建立新的心理平衡，树立信心和勇气。
3.2血管通路的监测保持循环血路的通畅，随时监测动脉压、静脉压及跨膜压、血流量、置换液入量、超滤液量、肝素用量，每0.5记录1次。及时调整动静脉捕集器内的液面至2/3，避免液体进入防护罩。观察血流量是否足够、血液有雅分层及血液和血滤器颜色，及早发现凝血情况。
3.3对生命体征的观察每0.5测量并记录患者血压、脉搏、呼吸，病情危重时随时监测病情变化，发热的患者监测体温。密切观察患者的病情变化，及时询问自觉症状，做好并发症的预防和处理。
3.4置换液的配制置换液需现用现配，严格雅菌操作，防止细菌污染，做到/三查0、/七对0，剂量必须准确。
3.5置换液的加热25血滤机备有置换液加热装置，但是需要置换液速度快时，达不到所需的温度，使患者发生寒颤、肌肉痉挛，需要整个治疗过程中在血滤器外加一烤灯连续照射，20转动一下血滤器的位置，使其受热均衡，能够增加静脉回路血液的温度，确保治疗的顺利进行。
3. 保持股静脉单针双腔插管通畅保持股静脉插管处的皮肤清洁、干燥，每日消毒穿刺处皮肤并用消毒敷贴固定。如果大小便污染敷料时，应及时给予消毒更换敷料。避免插管侧肢体过度屈曲或剧烈运动，以免留置管扭曲或脱落。如插管处渗血及皮下血肿，应及时查找原因，给予相应的处理。如果出现插管侧肢体肿胀或发热，可能为股静脉血栓形成和感染，应及时与医生联系，给予相应处理。
3.1保持合适的体位，防止褥疮的发生。保持机器正常运转保持机器在正常运转状态，发现报警应及时查找原因，给予处理。如遇停电应卸下所有管道，关闭机器，5后重新开机，通过自检后再安装所有管道，开始治疗。
床边连续性血液净化过程中，精心护理、严密观测是抢救成功的关键。尤其是在治疗中护士应熟练掌握机器性能和操作规程，及时排除故障，才能确保抢救及治疗的顺利进行。对于的重症患者，选择更适合复杂性的肾替代治疗。所以连续性血液净化在临床工作中值得推广。
参考文献：
[1]刘艳红.连续性血液净化在多脏器衰竭中的应用评价[J].中国基层医药，200 .
[2]张畔.持续血液净化技术治疗和预防多脏器功能衰竭的进展[J].中国危重病急救医学，2001.
[3]曾丽花.连续性肾脏替代抢救重症肾功能衰竭伴多器官衰竭50例探讨[J].中国危重病急救医学，2000.
[4]滕杰.高容量血液滤过治疗置换掖配方初探[J].中国血液净化，2005.
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发表于 2020-6-21 19:03:49
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