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【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】1 12－3183(2011)12－0213－01
【关键词】煤工尘肺合并肺结核 x线诊断 早期 体会
煤工尘肺合并肺结核的机率较高，同时死亡率较单纯煤工尘肺的死亡率高，加之煤工尘肺病人免疫力低下，一般并发结核时，咳血、低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状不明显，微小病灶X线胸片很难发现。而对煤工尘肺合并肺结核的诊断却存在一定难度，一些小的可疑病灶往往容易被忽视，造成漏诊，到病情较重时，才能确诊，影响了病人的生存质量。因此，对于煤工尘肺合并肺结核的早期诊断。早期治疗尤其重要。动态煤工尘肺合并肺结核x线早期诊断及病灶活动与否的准确判断．对患者的预后至关重要。为总结经验教训，提高临床肺科医生的x线诊断水平，我们通过阅读分析了2009年1月至2011年8月曾在安徽淮北矿业集团职业病防治院体检发现并住院治疗的1 0例煤工尘肺合并肺结核患者的系列X线胸片，分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料1 0例煤工尘肺肺结核X线胸片资料为我院的煤工尘肺普查系列片和部分住我院期间的复查片。1 0例多为男性。其中，男性138例，女性22例，年龄最大90岁．最小2 岁，平均为58岁。其中I期尘肺十肺结核(I+TB)83例，占51、88%；Ⅱ+TB51例，占31、88％；Ⅲ+TB 2 例，占,1 、25％。
1.2 诊断经过1 0例煤工尘肺肺结核患者尘肺均为淮北地区煤工尘肺诊断小组诊断。1 0例患者除20例痰涂结核菌阳性诊断雅误外，其余患者经治疗动态观察，均符合煤工尘肺结核诊断。
2 讨论
2.1 煤工尘肺为长期吸入煤尘和矽尘造成肺部组织进行性损伤的一种疾病，由于肺组织损害，造成病人呼吸功能减退，机体免疫力下降，易被感染肺结核或机体内休眠状态的结核病灶复燃。煤矿工人工种多不固定，接触煤尘和矽尘的量差异大，其病理改变各异，如以接触煤尘为主的肺组织内有弥漫性煤尘细胞灶和煤尘纤维灶，煤尘和矽尘同时存在时，形成黑灰或黑色煤矽结节，呈圆形或椭圆形，边界清楚，直径lnm～5mm，结节可融合形成大块纤维化或弥漫纤维化。而肺结核的病理改变有渗出、增生、干酪坏死三种形式。两者病变均可在x线胸片上表现出结节、纤维化或团块影。单纯的肺结核或煤工尘肺可根据临床表现，接尘史，x线胸片确诊，而两种疾病同时并存时，临床症状的相互掩盖，肺结核的痰查阳性率低，易漏诊，故只有依靠x线胸片进行鉴别。
本组1 0例患者，上肺野132例，占82、5％，中上肺野20例，占12、5％，下肺野8例，占5％。对有可疑灶，尤其是结核好发部位(双上肺)，要密切观察，要做到早发现，早诊断，早治疗，因此，一旦确诊，及早治疗。
2．2 由于煤工尘肺患者的肺组织受损害，血液循环不畅，造成机体免疫力低下，加之肺部反复感染形成恶性循环，易罹患肺结核，所以对煤工尘肺患者定期复查X胸片非常重要。复查x线胸片时间间隔过长容易造成肺结核延误诊断。所以要对煤工尘肺患者进行定期检查，建议每年1次，要向患者说明复查的重要意义，引起足够的重视，是减少延误诊断或漏珍的重要措施。
3 体会
我们通过分析认为 ，一是要缩短煤工尘肺复查周期 ，二是要对有可疑病灶的患者密切观察其临床表现 ，做到早期诊断、早治疗 ，从而提高患者的生存质量。
3.1 我们的体会是除结合临床上咳嗽、咯痰、发热、盗汗、纳差等结核中毒症状，血沉、痰结核菌以及顽固频发的肺部感染外，很重要的一点是x线动态观察，摄系列片对照。在非特异性炎症控制理想后摄片，捕捉小的点片状阴影改变，旧病灶边缘改变，密度的改变等；当抗感染治疗后小点片状病灶不易吸收时。对原有的老病灶边缘模糊，密度增高，提示为结核的活动。在我们阅读的大量胸片中，多数患者有病灶阴影逐渐增大，范围增多，有的逐渐出观空洞等表现，均诊断为煤工尘肺合并肺结核，给予正规抗痨治疗。
临床上有初、复治之分，病人有排菌和不排菌之别，结核菌有处于繁殖生长期和休眠静止期之别。抗痨药物有作用于酸性环境和细胞内酸性环境的药物，还有作用细菌外得碱性或中性环境的药物，一个合理正规的化疗方案必然有二种或二种以上的杀菌药，合理的剂量、科学的用药方法，足够的疗程，还要规律、早期用药，才能治愈。缺少哪一个环节都能导致治疗失败。
3.1.1 早期：对任何疾病都强调早诊断、早治疗，特别对一定要早诊断、早治疗、早期治疗以免组织破坏，造成修复困难，早期、肺泡内有炎症细胞浸润和纤维素渗出，肺泡结构尚保持完整、可逆性大。
3.1.2 联合：雅论初治还是复治患者均要联合用药、临床上治疗失败的原因往往是单一用药造成难治病人。联合用药必须要联合二种或二种以上得药物治疗，这样可避免或延缓耐药性的产生，又能提高杀菌效果。既有细胞内杀菌药物又有细胞外杀菌药物，又有适合酸性环境内的杀菌药，从而使化疗方案取得最佳疗效。并能缩短疗程，减少不必要的经济浪费。
3.1.3 适量：药物对任何疾病治疗都必须有一个适当的剂量。这样才能达到治疗的目的，又不给人体带来毒付作用，几乎所有的抗结核药物都有毒付作用，如剂量过大，血液的药物浓度过高，对消化系统、神经系统、泌尿系统、特别对肝肺可产生毒付反应，剂量不足，血液浓度过低，达不到折菌、杀菌的目的、易产生耐药性。所以一定药采用适当的剂量，在专科医生的指导下用药。
3.1.4 规律：一定要在专科医生指导下规律用药，因为结核菌是一种分裂周期长，生长繁殖缓慢杀灭困难大的顽固细菌。在治疗上必须规律用药，如果用药不当，症状缓解就停停用，必然导致耐药的发生，造成治疗失败。
3.1.5 全程：所谓全程用药就是医生根据患者的病情判定化疗方案，完成化疗方案所需要的时间，一个疗程三个月。全疗程一年或一年半。短化不少于 个月或10个月。要想彻底治疗必须遵循以上五个原则、早期、联合、适量、规律、全程、才能确保查出必治、治必彻底。
3.2 肺结核是煤工尘肺常见合并症，并发结核后，尘肺与结核互相影响，互为因果形成恶性循环加速了患者的肺功能损害，出现诸多并发症且抗痨效果差，尤其晚期煤工尘肺肺结核疗效更差，我们认为煤工尘肺肺结核的早期诊治至关重要。早期结核病灶小，容易治愈，而且对肺功能影损坏较轻。
这样晚期并发症的发生率也大大减少，不仅提高了患者健康水平，且可为煤矿企业减少大量的医疗费用。
因此，对于煤工尘肺合并结核，这类易感人群，我们认为对结核好发部位的不易引起人们注意的小的粟粒状阴影，应该跟踪观察，及时诊断。早期给予抗痨治疗，以防病灶的扩大恶化，提高煤工尘肺合并肺结核的治愈率，提高生活治疗。
参考文献
［1］ 李文丽， 0例煤工尘肺合并肺结核X线胸片表现，安徽医学院报， 2011、5
［2］ 张晓伟，煤工尘肺合并肺结核的临床分析，中国职业医学， 2011、8
作者单位：235000 安徽淮北矿业集团职业病防治院放射科
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发表于 2020-6-29 20:55:46
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发表于 2020-6-29 20:56:22
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