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【中图分类号】R413 【文献标识码】A 【文章编号】1 12－3183(2011)12－02 9－01
腔镜下甲状腺肿物切除术是近年才开展的术式，具有美容效果明显,安全,微创,恢复快,术后生活质量高等优点,，受到患者尤其是青年女性患者的欢迎,同时由于腔镜的放大作用,术野清晰操作较传统手术更精细并发症较少发生。所以腔镜下甲状腺切除术在治疗甲状腺疾病上具有可行性和优越性。
1 临床资料
从2004年10月至200 年12月我院外一科为41例患者实行了经胸部入路的腔镜下甲状腺肿物切除术,所有手术均顺利完成,雅中转手术,疗效满意。患者年龄2 -12岁平均年龄49岁 ,其中甲状腺瘤20例,结节性甲状腺肿13例,甲亢8例。
2 手术适应症及禁忌症
腔镜下甲状腺切除术的安全性和可行性都依赖于严格而准确的病历选择。
2.1 适应症：①结节性甲状腺肿或伴囊性增生。②II°肿大以内的原发或继发性甲亢。
2.2 禁忌症①有严重的重要脏器功能不全,全身情况差不能耐受全麻。②有难以纠正的严重凝血功能障碍者。③颈部放疗史,甲状腺炎,甲状腺术后复发的比较大而固定的实质性肿物,甲状腺恶性肿瘤需要扩大切除及淋巴结清扫者。
3 术前准备
３.１ 患者准备
３.１.１ 术前一天手术室护士必须访试病人，向病人讲解术前准备和术中配合的注意事项，并配合病房护士指导病人练习术中特殊体位，通过介绍成功病例稳定患者情绪。
３.１.２ 手术皮肤的准备术前一天去除手术区的毛发和污垢，防止术后切口感染。
３.１.３ 进入手术室前常规检查患者心电图、胸片、血常规出凝血时间及过敏史。
３.２ 器械的准备：电视摄像系统，光源系统，二氧化碳气腹系统，５mm超声刀，雅损伤抓钳、分离钳、剪刀、专业持针器、气腹针、专业分离棒腹腔镜配套的基础包及布类包。
４ 术中配合
4.1 巡回护士的配合。
4.1.2 患者入室后，在外周建立静脉通道，并协助麻醉医生行气管内插管全麻，保证术中输液通畅，密切观察生命体征。
4.1.3 正确安置手术体位，患者取仰卧位两腿分开，肩下垫软枕以伸展颈部，颈部悬空处垫一软枕，头部两侧用沙袋固定，术者站于两腿之间。
4.1.4 正确连接设备仪器，电视系统放于患者头部超声刀置于患者右侧，正确连接各种电视摄像系统，切割系统，光源线等并把仪器与手术台上的各种连接线连接好，气腹机压力设定为６mmHg，流量为３０毫升每分钟。
4.1.5 术中密切观察病情变化持续监测心功能及血压变化，密切观察氧饱合度，及早发现病情变化，及时采取措施。
4.2 洗手护士的配合
4.2.1 器械护士提前２０分钟洗手上台，检查手术器械，与巡回护士配合将各仪器连接线接好，检查调试腹腔镜的清晰度，按操作程序安装好超声刀并测试把手。
4.2.2 生理盐水３００毫升加入肾上腺素１０滴，在胸前预造空间区做皮下注射，先于乳沟中间切一１２毫米的切口，用专用雅损伤穿刺棒多次穿刺，分离皮下建立置管通道及部分空间，于皮下荷包缝合此切口置入10mm trocar和30度10mm腔镜，收紧荷包注入二氧化炭至 mmHg，然后在左右乳晕上缘各切10mm、5mm的切口经皮下疏松-结缔组织向甲状腺方向〈注意勿进入乳腺〉分别置入trocar用于插入抓持器械，及超声刀，在直视下用超声刀分离皮下疏松结缔组织，尽量靠近胸筋膜，沿颈阔肌深面继续分离至甲状软骨平面，通过体外触摸确定甲状腺位置后，用超声刀切断颈白线和舌骨下肌群，纵行切开甲状腺被膜，即可见甲状腺及肿块，用超声刀切除。
4.2.3 切除的标本放入标本袋，取出后用抓持钳夹持自制的纱条从trocar放入拭血，彻底止血后用腔镜持针器夹小园针4号线〈线头打结固定于针孔上〉，经trocar进入间断缝合颈白线和舌骨下肌群，放置引流，排尽皮下气体，1号线缝合皮下组织。
5 体会
5.1 充分的术前准备和熟练的术中配合可以缩短手术时间，减少二氧化碳的吸收，减少术后并发症的发生。
5.2 二氧化碳灌注压力因控制在 mmHg较为安全，由于颈静脉的压力是10mmHg,当二氧化碳灌注大于10mmHg时可能会影响颈静脉回流，导致颅内压力升高，同时由于压力过高，手术时间长可造成严重皮下气肿和高碳酸血症。
5.3 术中超声刀切割组织所产生的烟雾应及时排尽，以保持术野清晰。
5.4 术中止血的纱布应和巡回护士认真核对，防止遗留在患者体内。
5.5 术后访试病人，收集意见，改进工作。
5. 腔镜器械精细易损坏，且价格昂贵，所以器械的保养清洗尤为重要。
参考文献
［1］ 高丽莲 廖惠珍 陈彦如 腔镜甲状腺手术后并发症的分析与护理对策。护士进修杂志 ２００７.６１０-６１１
［2］ 林岩 谭淑芳 卢玉页 实用手术护理学 ５３３-５３４
作者单位：153000 宁夏石嘴山市第二人民医院手术室
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发表于 2020-6-29 23:22:05
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