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【中图分类号】R 81.3 【文献标识码】A 【文章编号】1 12－3183(2011)12－0114－01
【摘要】目的：探讨老年糖尿病足坏疽截肢的围手术期护理。方法：分析1 例截肢术围手术期护理措施及效果进行回顾性总结。结果：1 例患者截肢后，并发症均得到了明显的缓解，血糖控制在理想范围，减少了胰岛素的用量或改为口服降糖药，伤口愈合良好，随访半年，均较满意,从事了正常的生活及力所能及的工作。仅有一例术后感染进行了二次截肢。结论：糖尿病足坏疽围手术期控制好血糖、心理教育及局部防止感染的良好护理是手术成功的重要措施。
【关键词】老年糖尿病足坏疽；截肢；围手术护理
伴随社会人口的老龄化加剧，糖尿病已成为威胁人类健康的社会公共性问题，而糖尿病足坏疽是糖尿病最严重的并发症之一。糖尿病足主要是由于糖尿病的血管病变、神经病变引起下肢血液循环不足、缺血、溃汤、坏死甚至并发感染的一种足部病变，而感染则会使糖尿病加重，导致恶性循环，致使糖尿病患者截肢致残［1］。有资料显示，约15％的糖尿病患者可能导致截肢，约8O％的糖尿病足病患者可能导致截肢，糖尿病患者下肢截肢的危险性是非糖尿病患者的15倍以上［3］。截肢是挽救糖尿病足坏疽及严重感染患者生命的重要措施。
1 临床资料
1例为干性坏疽，9例为有分泌物且反复感染，细菌培养耐药的湿性坏疽，有5例经抗感染局部换药后转为干性坏疽手术的，2例为湿性坏疽病情平稳后手术，5例经X线检查坏死处骨质疏松并骨质破坏，3例伴有骨髓炎及窦道形成，1例骨质未见异常。其中高血压11例，冠心病14例，糖尿病肾病13例，低蛋白血症1例糖尿病眼底病变11例，老年性痴呆2例，脚气病5例，灰趾甲4例。2例为入住骨科时才发现是糖尿病。入院后五天内完善住院检查，严格控制血糖在1～ 9mmol／L，血压在9O～ 150／ 0～90mmHg，心电图正常范围内可行手术治疗。
2 术前护理
2.1 心理护理 疾病带来的肢体疼痛、对手术的恐惧和焦虑、术后伤口是否能愈合、截肢后行动不便带来生活上的困难以有自我形象的损坏等心理问题都会对手术后恢复带来影响。因此，要以真挚的态度安慰病人，与病人建立良好的护患关系，取得病人信赖。告知病人截肢可以止痛，控制感染，还可以提高生活质量延长寿命。并向患者讲述成功病例，鼓励病人，调动病人的主观能动性，积极配合治疗。
2.2 入科后行常规检查，并合理使用抗生素。
2.3 局部护理患足局部保持清洁干燥，及时清除病足分泌物并按时换药，换药时先冲洗干净伤口后，用表面生长因子、成纤维生长因子、 54―2一到两支，胰岛素六到十各单位、药敏抗生素加生理盐水浸在纱布上放在伤口上再包扎。并在伤口冲氧半小时。同时应注意观察患足近端和健足足部皮肤的颜色、温度及趾间有雅溃疡、红肿等。注意保暖，避免寒冷和潮湿的刺激，尽量不用热水袋防止烫伤。每天按摩并适度活动患足近端和健肢促进血液循环。每天勤换袜，温水洗脚，用软毛巾擦干。剪趾甲时应先洗后剪，注意避免用力过猛，不要剪过短，以免伤及周围组织［4］。局部红肿热痛及时预防。
2.4 加强营养，纠正低蛋白及电解质紊乱手术前在饮食许可的范围内多食高蛋白高维生素高热量饮食。加强饮食管理，指导患者合进食，严格控制血糖。如情况严重可静脉输液纠正(如输血浆，蛋白等)，增强体质，提高病人对手术的耐受性，利于术后康复。随时监测血糖，保持血糖在规定的范围内。术区皮肤准备，预防术后伤口感染。
3 术后护理
3.1 监测生命体征保持呼吸道通畅，术后常规吸氧，氧流量2～3L／min，。翻身叩背1次／2h，预防压疮发生，指导病人有效咳嗽，如有痰液及时咳出，氧气雾化吸入2次/日，预防坠积性肺炎。并监测血糖变化，保持血糖稳定，遵医嘱给予抗炎、降糖、补液、防止深静脉血栓等对症治疗，如有异常及时处理。
3.2 密切观察伤口包扎敷料情况(松紧度，渗出液的颜色及量)，若有残端大出血，及时有止血带压迫止血。 保持伤口引流通畅，抬高患肢减轻肿胀及出血，记录引流液颜色及量。一般术后1～3d拔除引流管。若敷料浸湿，立即报告医生按上述换药方法予以换药。
3.3 康复训练 早期卧床按摩患肢并进行肌肉收缩功能锻炼，促进血液循环，防止静脉血栓形成。术后2周伤口愈合良好，可下床拄拐行走。促进患者早日恢复日常生活自理能力，提高生存质量。
3.3.1 床上操：术后 小时，鼓励患者在床上做一些简单的活动如上肢运动、深呼吸运动、抬臀。术后1～2天．练习髋、膝关节屈伸动作。残肢抬高不可超过2天，躺卧时不要让残肢垂下床缘。截肢后应鼓励患者早日床上坐起或离床进行残肢运动训练［ ］一般术后3-4天练习床上坐起，做健肢的运动和残肢关节的伸屈运动，同时注意残端皮肤的按摩、拍打，提高皮肤的耐磨、耐压性，为装配义肢做好准备使患者恢复行路能力。
3.3.2 上下床方法的指导：上床前患者先移至健侧床边．健腿先离床并使足部着地．由护士或家属抬起上身使残肢离床．再扶助步器站起。一般都有家属和护士同时在场．要密切观察患者病情变化．防止体位性低血压的发生。上床时，按相反方向进行．即残肢先上床
3.3.3 身体平衡的练习：应先由卧位到半卧位到坐位再站起．开始站立时必须有专人看护，扶双拐站稳后开始练习走路，严防摔倒。本组病人在出院前均能扶双拐或单拐下床活动．雅1例发生意外
3.4 预防术后并发症：DM 患者的抵抗力低，易发生感染。如肺部感染、尿路感染和切口裂开与延期愈合、局部坏死。 在护理上做到：
3.4.1 保持伤口敷料清洁干燥．一旦污染及时换药：根据患者的全身情况和切口愈合情况．延长拆线时间或予间隔拆线。
3.4.2 患者躺、坐时不要让残肢垂下床缘．长时间处于屈膝位．以免影响局部血液循环。
3.4.3 改善营养状况 要在控制血糖的前提下加强营养。老年DM 病人由于控制饮食平时进食不多、牙齿条件及胃肠功能减退消化吸收受影响，容易出现低蛋白性营养不良。在饮食上要控制碳水化合物和脂肪的摄入，做到营养均衡、易消化吸收但不减少蛋白。
3.5 出院指导 重点是提高日常生活自理能力和另一足再发生DM足。在出院指导时最好有家属在场，同时备好疾病宣教手册供出院后使用。
3.5.1 饮食要雅糖、低糖、定量、定时；坚持服药和定期检测血糖。教会患者和家属如何识别低血糖反应及发生时应采取的措施。坚持训练身体平衡能力，对有条件的病人建议出院后安装义肢，以恢复日常生活自理能力减轻了家庭的负担，提高了生存质量。
3.5.2 预防另一足再发生DM足，教会病人和家属识别感觉缺损和血液循环不良。注意足部的清洁卫生，细心护理足部皮肤，防止干燥、开裂，洗脚水的温度要适宜．选择中性的沐浴露，修剪趾甲不可过短。避免光脚走路，选择合适的鞋袜，避免足部损伤。如果一旦发生足部损伤，应尽快到医院检查治疗。
4 结果
本组病例截肢后，并发症均得到了明显的缓解，瓶糖、尿糖已控制在理想范围，大幅度降低。减少减次胰岛素用量或改为口服降糖药，创面干燥血运良好，均在半月后折线，伤口愈合佳，随访半年，满意率达100％，有1例因感染进行了二次截肢，都能从事力所能及的家务：工作及社会劳动。
5 结论
糖尿病足坏疽患者大多为老年人，并伴有多种内科疾病，应做好糖尿病及内科病的规范治疗，而术前良好心理护理、术前术后控制好血糖及防止局部感染是手术成功的重要措施。
参考文献
［1］ 国际糖尿病足工作组．糖尿病足国际I临床指南．北京：人民军医出版社，2003， ，
［2］ 侯杰，韩红霞，卢丽娜．糖尿病足的护理体会［J］．中国实用神经疾病杂志，2008，I1(8)：131―138．
［3］ 张瑁辉．糖尿病足病的临床研究现状［J］，中国全科医学，200 ，9(4)：2 1．
［4］ 毛顺．糖尿病足的治疗及护理［J］．中国实用神经疾病杂志，2008，11(1)：l58．
［5］Haffner SM，D’Agostino R Jr，Mykkanen L，etaLInsulin sensitivity in subjects with type 2diabete．Re1ationsShiP to cardi0vascular risk fators
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［ ］ 胡静迩.29例老年糖尿病足截肢术后的康复护理［J］浙江创伤外科,2005 , 10( ):l10．
［1］ Carol BF，Ellen DD．Sock weaY recommenda―tions for people with diabetes． Diabetes Spectrum，2001，14(2)：59- 1
作者单位：400031 第三军医大学新桥医院骨科
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发表于 2020-7-1 05:57:35
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