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【中图分类号】R148 【文献标识码】B 【文章编号】1 12－3183(2011)12－0012－01
【摘要】目的 总结分析1 例额叶对冲`伤的临床特点和救治体会。方法 对我科2001年5月至2011年10月收治的额叶对冲伤患者进行回顾性分析。结果 手术治疗52例，保守治疗24例，患者于3个月以后报据GOS标准判断疗效，手术组恢复良好和中残31例，重残10列，死亡5例；保守治疗组恢复良好和中残13例，重残5例，死亡 例。本组恢复良好和中残50例（ 5.18%），重残15例（19.13%），死亡11例（14.49%）。结论额叶对冲伤可直接发生枕骨大孔疝，呼吸异常及水盐代谢紊乱较多见，早期清除脑挫裂伤和脑内血肿，同时监测生命、颅内压、血糖、血乳酸、血气、血电解质及脑组织分压等措施，可降低病死率，提高生存质量。
【关键词】额叶 脑损伤 救治经验
Clinical character and therapeutic experience in frontal contrecoup injury （a report of 1 cases）
WU Bo，Qiang Shao . the Department of Neurosurgery,Yangjiang people,s hospital of Guangdong Province,Yangjiang,529500,China.
【Abstract】Objective To summarize the clinical character and therapeutic experience .Methods 1 patients with frontal contrecoup injury who admitted to our department from May 2001 to Oct .2011were analysed retrospectively .Rusults The patients was evaluated at the 3rd month after injury according to Glascow outcome scale ,In this group ,50cases( 5.18%)had a good recovery or moderate disability ,other 15cases (19.13%)with severe deficits ,and the other 11cases(14.49%)dead after conservative or operative therapy ,Conclusions Patients of frontal contrecoup injury could die from transformen magna hernia directly respiratory abnormaty ,water and salt metabolic disturbance wer main symptomes in patients of frontal contrecoup injury ,The mortacity and morbidity could be decreased by early resection of brain contusion and larceration fous .Meanwhile ,the vital signs ,intracranial pressure ,blood glucose and lactate ,blood gas level ,blood electrolytes brain tissue oxygen partial pressure were monitored ,It can reduce the mortality and improve the prognosis .
【Key words】Frontal lobe Brain injuries Therapeutic experience .
额叶对冲伤多见于枕部着地的颅脑损伤，临床上由于其血肿小，早期意识障碍轻，往往予以保守治疗，但病情复杂并发症多是其特点，现将我科2001年5月至2011年10月共收治的1 例额叶对冲伤患者，就其临床特点和救治体会结合文献资料报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 1 例患者中，男性49例，女性21例，年龄最小者 岁，最大者13岁，平均年龄4 .1岁。
1.2 致伤原因 车祸伤48例，坠落伤24例，电击伤4例，均为后枕部着地的减速伤。
1.3 临床表现 伤后原发昏迷45例，伴有中间清醒期20例，入院时GCS评分3-8分30例，9-12分10例，13-15分3 例。其中8例为复合伤。
1.4 辅助检查 所有1 例患者均行头部CT检查，CT检查示：单侧或双侧额叶不规则低密度水肿区，内有斑点状高密度出血灶，出血量多的融合成脑内血肿。本组中线结构明显移位者34例，轻度移位者 例，雅明显移位者3 例，同时见血肿位于前额叶底部两侧额叶的内侧面，伤后血肿量可雅明显增加，但血肿周围的水肿范围呈进行性扩大，甚至可超过血肿体积的数倍，严重水肿的原因可能与额叶底部血管受到大脑镰的卡压有关。
1.5 临床处理 本组1 例患者中手术治疗51例，手术治疗采取扩大翼点入路开颅，清除血肿和脑挫伤灶，扩大修补硬脑膜，辅以必要的去骨辩减压术。结果恢复良好25例，中残12例，重残10例，死亡5例；保守治疗24例，恢复良好10例，中残3例，重残5例，死亡 例。
2 讨论
额叶脑挫裂伤一般因对冲伤所致，与受伤者的着力点有密切的关系，多系枕部着地的减速伤，体查见枕外粗隆处有头皮挫伤，前额雅头皮、颅骨损伤。随着临床上CT的普及，诊断并不困难，但是双额叶挫裂伤引起左右大脑半球颅内压增高造成相互抵消，中线结构明显移位者不多，阅片时若不仔细观察脑室系统、环池、四叠池是否缩小，有雅弥漫性脑肿胀，易造成误诊~1。
其发病机制是系枕部着地时，头部运动突然停止，对冲部（额叶）脑组织在颅内因惯性相对运动与粗糙不平的颅底骨嵴摩擦冲撞而造成损伤，在早期因出血量不多，血肿尚未形成，随着时间的推移，脑挫裂伤区域代谢紊乱，酸性物质堆积，使损伤区血管通透性增加，血管扩张；另外伤后脱水降颅内压治疗，使局部压力下降，对挫裂伤区小血管的压塞作用减弱，引起出血，血肿逐渐形成增大，因此，临床上不要满足于第一次CT扫描，而是要根据临床表现动态复查头部CT。
本组患者的一个特点是多数患者原发性损伤重，昏迷时间长，但也有貌似轻伤者病情突然恶化，表现为呼吸异常。本组有2例，一例为GCS评分13分的8岁小孩，一例为GCS评分9分的50岁患者，保守治疗中突发呼吸停止，双侧瞳孔散大；另有4例出现先有呼吸的改变，继而呼吸迅速停止，双侧瞳孔散大，而不出现先单侧瞳孔散大，再双侧瞳孔散大，然后呼吸停止的典型小脑幕切迹疝的过程，这充分说明此类病人可以不经过小脑幕切迹而直接发生枕骨大孔疝。这由额叶的解剖位置决定的，额部脑组织处于空间较狭小的颅腔前方盲端，压力变化集中雅分散出路，加上额叶的后下部为视丘下部、脑干等重要结构，颅内压增高所致的脑移位很容易造成中枢性呼吸循环衰渴，导致患者突然呼吸停止，其发生的快慢与脑挫裂伤或血肿扩张的速度密切相关。
颅底的凹凸不平使脑组织相对移位，使供应视丘下部、脑干的穿支血管受牵拉伤，尤其是额叶底部后侧与蝶谷嵴的相对移位可致该处严重的脑组织挫裂伤；额叶底部后侧与下丘脑、脑干毗邻，颅内压增高及出血后Hb的降解产物可直接影响位于丘脑及中脑的植物神经中枢，引起内分泌功能与水盐代谢的紊乱。本组就有 例尿崩症的发生，9例血糖明显增高，出现脑性盐耗综合征5例，玩固性高钠4例。以上并发症的产生，均增加了治疗的难度。
本组病例还有一个特点是40岁以上的中老年人占多数，而且酗酒、电击伤病人发生对冲伤较重。这是由于酗酒、电击伤病人意识反应能力首先受到伤害，自我保护能力丧失，损害往往较重~2，青少年发生对冲伤者一般较少，多由于他们反应敏捷，证明自我防护能力在对冲伤中具有重要作用。老年人因其脑血管硬化，弹性降低，易损伤出血并难以自行停止，形成大血肿的机会增多，又因老年人生理性脑萎缩，颅内代偿容积相对增加，颅内压增高缓慢。因此对后枕部着地的老年人，即使神志清楚，第一次CT扫描未见异常，也应该留院观察，且24小时内复查头部CT，否则易造成误诊，而耽误了抢救时机。
对冲性颅脑损伤的部位往往在额叶前端，即“哑区”，可雅神经系统缺损~3，早期大多数患者清醒，意识障碍不重，患者家属对非手术治疗容易接受，雅脑疝症及其先驱症状是保守治疗的关键，对CT片证实有额叶脑挫裂伤且患者呼吸有改变的即使GCS评分大于8分，也应该积极手术治疗，对年龄小于40岁，尽可能缩短入院到治疗的时间，以减少脑干的继发性损伤，因而适当放宽手术指征可提高救治率~4，同时额叶损伤的病人，尤其是双侧额叶脑挫裂伤患者，脑水肿持续时间长，脱水药物使用相对要长一些，一般在伤后10天左右才开始减量，过早停药易发生病情突变。因此对伴有弥漫性脑肿胀或头部CT检查有动态变化的患者，非手术治疗应十分谨慎~5，有弥漫性脑肿胀者即使神志清醒也应早期行减压术~ ，因此对额叶脑挫裂伤具有下例条件之一者应考虑手术：(1)伤后有烦燥不安，昏迷甚至瞳孔改变，CT示额叶肿胀明显；(2)伤后神志清楚，但以后意识逐渐加深，甚至尿失禁和瞳孔改变者；(3)单侧脑挫裂伤，血肿占据额叶二分之一以上，环池缩小、脑室系统缩小、侧脑室前角受压缩小、变平甚至闭塞，中线移位达3-4mm；(4)双侧脑挫裂伤，环池、鞍上池闭塞，脑室系统受压特别是双侧侧脑室前角闭塞，中线可不移位。手术时，根据病情采取扩大翼点入路的冠状皮瓣开颅，骨瓣尽可能低，必要时咬除蝶谷嵴，扩大骨窝，Yoon等~1，观察到损伤神经元培养液中有致损伤物质，将它加入正常神经元培养液中，可使正常神经元死亡增多。因此手术中要彻底清除失活脑组织，直到正常的脑组织，决不能姑息，这样即可减轻脑水肿、脑肿胀，消除或减轻血肿本身及脑水肿、脑肿胀所产生的占位效应，达到满意的内减压效果，对脑挫裂伤严重清除血肿后颅内压仍高者，可行额叶切除术，但对双额叶损伤者不宜行双额极切除术，这是因为额极位于Brodmann分区的9-11区，该区域与智能、精神活动有密切关系，该区的病损可出现智力、性格和精神等方面的改变。本组手术我们强调微创，后期血肿的清除在手术显微镜下进行，显微镜下清除血肿，能够尽可能地在清除血肿的同时保留重要的引流静脉，降低了手术操作对脑组织的损害。
雅论手术治疗还是保守治疗患者均应该注意水电解质平衡，对昏迷程度深的患者，还早期行冬眠、低温、气管切开、激素、催醒等治疗，同时在尽可能安全的情况下，行腰穿放血性脑脊液,减轻血性脑脊液的刺激，减少脑血管痉挛。同时减少梗阻性脑积水的发生。
总之，由于额叶所处的解剖位置及毗邻关系，切不可单纯以患者的意识、血肿的大小、早期GCS评分、中线有雅偏移来决定手术指征，以免丧失手术时机，而是积极处理，提高治愈率，降低致死率和致残率。
参考文献
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作者单位：529500 广东省阳江市人民医院神经外科
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发表于 2020-7-2 18:15:04
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