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【中图分类号】R 51.4 【文献标识码】A 【文章编号】1 12－3183(2011)12－00 4－01
【摘要】目的 根据老年人的生理病理特点，做好术前诊断及围术期准备，行有效、简捷的手术，防止医源性损伤，提高手术成功率，减少并发症。方法 围术期准备、手术治疗。结果 3例患者，治愈 1例，死亡2例。结论 对老年胆囊炎患者明确诊断后，良好的围术期准备，有效简捷的手术，可以提高手术成功率，减少并发症的发生。
【关键词】急性胆囊炎;老年患者;围术期准备;手术治疗
急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性炎症，是临床常见的急腹症之一。笔者临床治疗老年急性胆囊炎患者 3例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000～2005年收治的老年急性胆囊炎患者 3例，其中男30例，女33例。年龄 0～84岁，平均12岁。结石性胆囊炎51例，非结石性胆囊炎12例。其中化脓性胆囊炎29例，坏疽性胆囊炎19例，胆囊穿孔3例，伴感染性休克12例。
1.2 方法 3例均行手术治疗。行胆囊切除术5 例，胆囊切开取石造口术1例。单纯胆囊造口术4例，同时行胆总管切开取石3例。
2 结果
治愈 1例，术后出现合并症9例。死亡2例。死亡原因：呼吸衰竭1例;多器官功能障碍综合征1例。平均住院天数14.5天。
3 讨论
3.1 老年人急性胆囊炎的临床特点 老年人机体反应能力差，对疼痛感觉迟钝，腹痛、发热和白细胞计数增高不如青壮年明显;而老年人腹肌萎缩，腹部体征不典型;其临床表现与病理变化的严重程度不相吻合。一般起病急、病情进展快，一旦发作，炎症不易局限，胆囊坏疽、穿孔率较高［1］。穿孔易形成腹膜炎，进而为中毒性休克，病情迅速恶化，不易控制。本组中21例发生胆囊坏疽，3例发生胆囊穿孔。1例因中毒性休克致多器官功能衰竭而死亡。老年急性胆囊炎病人并存疾病多，并存疾病增加了病情的复杂性，严重影响生理耐受能力，给诊断治疗带来困难，也增加了急诊手术的风险和病死率。
3.2 手术时机的选择 手术是治疗急性胆囊炎的重要手段，手术时机的掌握是极其重要的。急性胆囊炎发作时，由于炎性细胞及纤维浆液的渗出，胆囊与周围组织容易形成纤维蛋白粘连，增加了手术难度。但是急性胆囊炎发作早期(12h内)的粘连一般较为疏松，易分离，分离时渗血相对少，在此时间内手术相对安全;而急性胆囊炎发作后期(12h以后)，随着纤维素渗出的增多，胶原的机化纤维素粘连的加重，往往造成胆囊三角瘢痕粘连呈“冰冻样”，胆囊三角失去正常的解剖关系，增加了手术困难及风险。笔者认为老年急性胆囊炎应及早明确诊断，早期手术治疗，争取12h内完成手术。过于延长围手术期准备时间，使病情不断恶化，从而失去手术最佳时机。即使超过12h，也应该果断采取手术治疗，手术应在全麻下进行，较为安全。术前全面评估患者对手术的耐受力，纠正机体状况后，积极谨慎处理合并症，争取将手术风险、病死率降至最低。有报道病死率1.03 %(4/389)［2］，本组病死率为1.58%。
3.3 手术方式的选择 手术方式应根据病人的全身情况及局部情况而定，力求简单易行，安全可靠，快速有效，以挽救生命为目的，避免盲目探查和复杂手术。胆囊切除术作为首选术式，适合大多数老年急性胆囊炎患者，也是急性胆囊炎彻底方法。正常情况下，患者一般情况较好，合并症较轻，能耐受手术者，多行胆囊切除术［3］。胆囊造口术适用于病情危重，全身情况差，估计不能耐受麻醉与胆囊切除术，胆囊炎症粘连重，解剖关系不清;雅把握切除胆囊时，手术吸尽胆囊内容物，清除结石，胆囊内置蕈状引流管。3个月后拔管择期切除病变胆囊。因有报道老年急性胆囊炎急诊胆囊切除雅论并发症和死亡率均高于择期手术。所以该术式操作简便、创伤小，能充分引流，减少并发症，为二次手术创造了条件。
3.4 围手术期处理 术后应常规采用心电监护，以便及时观察重要生命体征的变化，预防其可能发生的并发症。术后应及时监测各项生化指标。因老年患者合并高血压、糖尿病增多，围手术期尽量控制血糖水平，使之接近正常。同时使血压相对稳定在正常水平，尽量避免血压骤升骤降，这对于减少心脑血管意外的发生至关重要。鼓励病人早期下床活动和咳嗽咳痰，加强术后肺部护理，对合并慢支、肺气肿者术后早期可以考虑面罩给氧，同时配合雾化吸入、协助排痰。腹部加用腹带保护切口，特别要加强抗感染对症治疗;同时纠正水电解质及酸碱平衡，保护心肺肾等重要脏器功能。围手术期小剂量激素的应用有利于患者病情的稳定恢复，可以明显减轻手术后心率快、发热、倦怠、疲乏和食欲不振等全身炎症反应，改善患者的一般情况，而且可以增强应激能力，并调节心、肺功能，还可以减少心、肺并发症的发生率。因此积极处理好围手术期是降低术后病死率关键因素之一。
老年急性胆囊炎患者早期症状不典型，就诊时间晚，并注重于保守治疗，往往延误诊治，加重病情。另外由于老年人反应迟钝，腹壁松弛，往往不能表现出应有的腹膜炎体征，使临床表现与实际病理改变不符。还有高热等炎症反应不明显，因此不能从体征检查中断定病情的轻重。合理应用B超及CT等辅助检查对判断胆囊炎的严重程度有较大的帮助，根据胆囊大小、壁厚及胆汁性状和结石部位，对疑似化脓、坏疽性胆囊炎及胆囊张力较大或颈部结石嵌顿者，在内科条件允许情况下均应考虑手术治疗。另外，白系分叶比例的增高比白细胞总数增高的意义更大。老年人急腹症前有较重的伴随急病者可达 5%，这些伴发病对急腹症的预后有很大的影响，有雅伴发病其病死率分别为1 %及1%［1］。所以术前准备十分重要，尤其在血糖、心血管疾病及肺部疾患方面予以重点检查。必要时请内科会诊，对围术期的治疗予以安排。同时又不能过分强调术前准备，只考虑高龄患者耐受力差，过分强调内科治疗而丧失手术时机，使感染加重，从而导致休克及其他脏器的损害。手术方法要有效、简捷，防止医源性损伤。应尽量缩短手术时间，对粘连重、分离困难者，采用切开胆囊取石造口或单纯造口术，效果均很好。对于颈部暴露不清者，则切开胆囊，找到胆囊管，予以结扎或荷包缝合。
总之，及时正确的诊断，恰当的围术期准备对伴发病的及时处理，以及选择合理的术式，是老年急性胆囊炎治疗成功的关键。
参考文献
［1］ 李荣，罗成华.老年人急腹症的诊断与剖腹探查.中国实用外科杂志，2003，23(1):401.
［2］ 王爱华，高德明，王惠民，等.老年人胆囊炎胆石症急性发作的治疗体会.陕西医学杂志，2004，33(9)：841-848.
［3］ 余建伟.老年急性胆囊炎的诊断与治疗.临床和实验医学杂志，2001， (8)： 4- 5.
作者单位：辽宁省营口经济技术开发区第二人民医院
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发表于 2020-7-2 19:22:06
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