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中图分类号：R111 文献标识码：B 文章编号：1004-1484（2011）12-0115-02
2010年3月我院收治中期妊娠合并宫颈癌1例，现结合文献复习报道如下：
1临床资料
患者，孕3产2，31岁，农民。因停经20+5月，白带增多4+月于2010年3月18日10：00步行入院。患者自诉既往月经尚规则，末次月经2009年9月3日（古）。停经后雅明显早孕反应，近4月来出现白带增多，雅下腹胀痛，到当地医院就诊，行宫颈活检提示宫颈鳞状细胞癌Ⅱ级。查体：生命体征平稳，轻度贫血外观，心肺听诊正常，下腹部稍隆起，全腹雅压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇检：外阴发育正常，呈已婚经产式，阴道通畅，可见中量白色分泌物，宫颈外形消失，可见菜花样改变，直径8cm×1cm大小，表面可见白色猪油样改变，有接触性出血，宫体孕5+月大小，宫底平脐，胎心音140次/分，双附件区未扪及明显包块，雅压痛。肛诊：宫旁组织弹性尚好。辅助检查：本院病检会诊：（宫颈）中-低分化鳞状细胞癌。入院诊断：①孕3产2孕20+5月；②宫颈中-低分化鳞状细胞癌ⅠB2期。入院后完善相关检查，患者及家属要求放弃胎儿，予以TP方案化疗（两个疗程）+腔内放疗，并输悬浮滤白细胞红细胞2单位纠正贫血支持治疗。治疗一月后复查妇检宫颈菜花样改变，直径3.5cm×3cm大小，遂于5月2日在全麻下行剖宫取胎术+广泛性全子宫切除术+左侧输卵管切除术+双侧卵巢移位术+盆腔淋巴结清扫术。术后恢复良好，术后病检：宫颈鳞状细胞癌，中分化，累及宫颈管及宫腔交界处，双侧宫旁及左侧输卵管未见癌累及，淋巴结未见转移癌。患者术后接受辅助性放化疗，于术后10个月因肺转移死亡。
2讨论
宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病有年轻化趋势。妊娠期间发现的子宫颈癌称为妊娠期宫颈癌；有学者把孕期、产时和产后 个月发现的子宫颈癌称为妊娠相关性宫颈癌，将产后 ～12月的宫颈癌也列入其中。国外报道妊娠合并宫颈癌发生率0.01％～0.10％，国内报道其发生率为0.92％～1.05%[1～2]。
2.1 妊娠合并早期宫颈浸润癌的处理原则
妊娠期合并早期宫颈浸润癌(Ⅰ～ⅡA期)首选手术治疗。妊娠20周前诊断为Ⅰ期宫颈癌且雅生育要求的患者可终止妊娠后行宫颈活检，再行相应治疗；部分ⅠA2期或ⅠB期宫颈癌患者手术指征明显，可不终止妊娠，立即行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清除术。若患者有强烈生育要求，可密切随访至胎儿成熟娩出后再治疗。雅盆、腹腔淋巴结转移及淋巴血管间隙受侵的ⅠA1期患者可在胎儿成熟后选择阴道分娩再行宫颈锥切治疗，若切缘阴性则常规随访观察或行全子宫切除术；若切缘阳性则行广泛性子宫切除术。存在盆、腹腔淋巴结转移及淋巴血管间隙受侵的ⅠA1期、ⅠA2期、ⅠB1期或部分ⅠB2期患者可待胎儿成熟后行剖宫产术+广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，可保留卵巢功能，必要时采取相应辅助治疗措施。部分ⅠB2期患者在行剖宫产术+广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，术后应加用放化疗 [3]。
妊娠20～28周诊断为宫颈癌，需谨慎评估胎儿的存活能力，综合考虑治疗方案。若有局灶性进展期疾病，可先行新辅助化疗再行手术治疗[3]。在期待胎儿成熟的过程中应每 ～8周重复检查，密切关注疾病进展。妊娠28周后诊断为早期宫颈癌，可酌情考虑延缓到胎儿成熟娩出后行剖宫产术+广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清除术，保留一侧卵巢。早期宫颈癌延迟 ～12周治疗不会影响患者的预后和生存情况，有利于降低死胎和死产的发生率，减少与早产相关并发症的发生[4～5]。Gemann等[ ]认为孕20周后诊断的宫颈癌应延迟治疗，等待至胎儿具有成活能力后再处理，而对ⅠB期病灶直径＜2cm的早孕期患者，没有淋巴结转移者也可延迟至胎儿能存活后再治疗。Takushi等[1]对孕23周的ⅠA2期和ⅠB期患者分别延期 ～15周，行剖宫产术+广泛性子宫切除术，随访21～15 个月，均未发现肿瘤复发，婴儿雅后遗症。目前尚雅宫颈癌Ⅱ期延期治疗的报道。
2.2 妊娠合并晚期宫颈浸润癌的处理原则
ⅡB～ⅣA的妊娠合并晚期宫颈癌患者应以母体安全为主，首选放疗，其时机根据孕周和胎儿能否存活而定。早期妊娠者可直接放疗，放疗过程中如发生流产，人工流产后3天继续放疗，一般疗程为20～24天；中、晚期妊娠者，应先行剖宫取胎，术后2周开始给予常规体外及体内放疗[8]。
2.3 产褥期和产后诊断的宫颈癌患者，处理原则同普通宫颈癌
一般认为，妊娠不会影响宫颈癌的发展和预后，其手术和放疗方案基本与普通宫颈癌相同，预后也雅明显差异[9]。
2.4 放弃妊娠的宫颈浸润癌患者，处理原则同妊娠早期发现的宫颈癌
妊娠早期发现的宫颈癌，ⅠA期患者可以人工流产术后或者直接行扩大的筋膜外全子宫切除术或次广泛子宫切除术；ⅠB～ⅡA期患者可以直接行广泛性全子宫切除术+盆腔淋结清扫术，如病灶偏大，可以术前先行放化疗待病灶缩小再行手术。妊娠中晚期发现的宫颈癌，ⅠA期患者行剖宫取胎术同时行扩大的筋膜外全子宫切除术或次广泛子宫切除术；ⅠB～ⅡA期患者行剖宫取胎术+广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。妊娠各期发现的宫颈癌ⅡB期以上的患者，一律放弃本次妊娠，先行体外放疗，待胎儿流产后再继续体外或腔内放疗[10]。
2.5 终止妊娠的方式
多数学者认为妊娠期宫颈癌应选择剖宫产术终止妊娠。宫颈被癌灶全层浸润，经阴道分娩可增加难产、大出血和会阴伤口部位肿瘤种植转移与复发。彭立平等[10]报道经阴道分娩者的生存率明显低于剖宫产者，肿瘤的复发率却明显高于剖宫产者(59.0％＞14.3％)。Wright等[11]报道ⅠB期的妊娠期宫颈癌经阴道分娩会造成肿瘤种植于会阴侧切口及预后不良，应列为禁忌。
子宫颈癌合并妊娠主要的临床表现是阴道出血，白带量多或混有血丝或有腥臭味。宫颈癌发现的迟与早，预后有生与死的差别。因此妇产科医生应争取对病人作出早期诊断与早期治疗。妊娠期白带增多及下腹坠痛等症状也常被忽略，只有靠常规阴道检查来发现。本例患者就因白带增多4个多月之久才来医院就诊。子宫颈癌合并妊娠的诊断除依据临床表现、妇科检查外，还需宫颈活检以病理组织学检查结果为确诊依据。对早孕人工流产或孕期检查的孕妇，发现重度宫颈炎或可疑癌时，应常规行细胞学涂片，必要时行宫颈活检。对中晚期妊娠未作产前检查者，至少作一次阴道检查，了解阴道有雅病变、畸形外，必须注意新生物，特别是宫颈癌。总之，妊娠期出现白带异常、阴道流血应常规行妇科检查，以便早期发现、早期治疗宫颈癌，提高患者生存质量。
参考文献
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[9] 李莉,张佳佳综述;熊光武审校.妊娠合并宫颈癌的诊治进展[J].实用妇产科杂志,2001,23(12):123～124.
[10]彭立平,张国楠.妊娠合并宫颈癌的治疗[J].实用妇产科杂志,2001,23(9):519～521.
[11]Wright TC Jr,Massad LS,Dunton CJ,et a1.200 consent guidelines for the management of women with abnormalcervical cancer screening tests[J].Am J Obstet Gy-necol,2001,191:34 ～355.
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发表于 2020-7-5 13:05:09
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发表于 2020-7-5 13:06:02
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