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【摘要】目的探讨胆囊癌的诊断及外科治疗方法。方法回顾性分析4 例胆囊癌的临床资料。结果术前影像学提示为胆囊癌的31例手术病例均由术后病理证实。9例非手术病例仅有影像学诊断结果。31例行手术治疗。其中单纯胆囊切除术9例，意外胆囊癌行LC术2例，胆囊癌根治术2 例，胆囊癌扩大根治术2例。术后发生并发症8例。8例行放射治疗的晚期胆囊癌患者中5例可见肿瘤缩小。31例术后1、3、5年生存率分别为5 .8%、24.3%、10.3%。结论早期诊断，早期手术是提高胆囊癌生存期的关键。B超、CT、MRI等影像学检查是术前诊断胆囊癌的主要方法。根据肿瘤的分期选择适当的手术方式是目前治疗胆囊癌的最主要方法。
【关键词】：胆囊肿瘤诊断治疗学
[Abatract] Objective To discuss the diagnosis and the treatment of gallbladder carcinoma. Methods A retrospective study was adopted to analyze of 4 cases gallbladder carcinoma. Results All 31 operation cases of gallbladder carcinoma who had diagnosed by imaging examination were confirmed by postoperative pathology. 9 non-operation cases had only diagnostic imaging finding. There are 9 cases of simple cholecystectomy and 2 cases of radical resection of gallbladder carcinoma and 2 cases of extend radical resection of gallbladder carcinoma in 31 cases of Operation treatment and 2 cases of unsuspected gallbladder carcinoma. Postoperative complications occurred in 8 cases. 5 cases display visible tumor shrinkage in 8 cases of advanced gallbladder carcinoma who received radiation therapy. The survival rates of 1,2,5years in 31 postoperative cases were 5 .8%,24.3%,10.3%. Conclusions Early diagnosis and early operation are the key to improve the survival time of gallbladder carcinoma. Ultrasound and CT and MRI are the main method of the preoperative diagnosis gallbladder carcinoma. According to the tumor staging select proper operation mode is the main method of treatment of gallbladder carcinoma.
Key words：Gallbladder neoplasmsDiagnosisTherapeutics
中图分类号：R135.8 文献标识码：B 文章编号：1004-1484（2011）12-0034-03
胆囊癌是胆道系统常见恶性肿瘤，早期诊断困难，恶性程度高，进展快，预后差。本文对我院近10年间收治的4 胆囊癌患者进行回顾性分析，总结其诊断及外科治疗经验。
1临床资料
1.1 一般资料
2000年1月至2010年1月，我院共收治胆囊癌患者4 例，其中男15例，女31例，年龄最大18岁，最小51岁，平均 2.5岁。
1.2 临床症状
腹痛32例。右上腹肿块19例，上腹部胀满不适21例，黄疸3例，纳差29例，体重减轻25例。合并胆囊结石23例，其中结石直径大于2.0cm者12例。合并慢性胆囊炎15例。
1.3 临床病理分期（Nevin分期）
4 例病例中，Ⅰ期4例，Ⅱ期1例，Ⅲ期1 例，Ⅳ期10例，Ⅴ期9例。
1.4 诊断治疗方法
本组所有病例均行B超检查。CT检查33例，MRI检查11例。手术31例，其中行单纯胆囊切除术9例，其中2例为术前诊断为胆囊息肉，行LC术后病理诊断胆囊癌。胆囊癌根治术2 例。3例发生黄疸者均行MRI联合MRCP检查，1例为肿瘤位于胆囊壶腹部压迫胆总管，2例MRCP检查提示侵及肝外胆管行胆囊切除、胆囊床楔形切除、肝外胆管切除并肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。8例发现时肿瘤已侵及肝脏或腹腔淋巴结广泛转移行放射治疗，其中出现黄疸症状的2例同时行肝内外胆管引流术。
2结果
2.1 影像学检查结果
B超检查发现胆囊壁异常增厚或胆囊区占位39例。CT检查：胆囊壁不均匀增厚 14例，胆囊腔内肿物 例，胆囊窝内软组织肿物15例，增强显示持续性强化2 例。MRI检查：9例表现为T1WI低信号，T2WI高信号，增强后显示肿物强化明显。38例手术病例均由术后病理证实为胆囊癌。
2.2 治疗结果
31例手术病例均顺利完成手术。术后发生并发症8例，其中胆汁瘘3例，经保守治疗治愈；切口感染2例，胃瘫1例，肺部感染2例，均治疗痊愈。8例胆囊癌晚期病例行放射治疗，其中5例可见肿瘤缩小。
2.3 随访结果
本组病例中，31例得到随访。术后随访1年、3年、5年生存率分别为5 .8%（21/31）、24.3%（9/33）、10.3%（3/29)。
3讨论
胆囊癌是常见的胆道肿瘤，恶性程度高、预后差。Kiran.R.P[1]统计10301例病例，平均生存时间4个月。病因不明确，目前认为和胆囊结石，胆囊慢性炎症以及胆汁的代谢产物长期理化作用，胆囊黏膜上皮化生或乳头状瘤、息肉恶变以及胆囊空肠吻合等有关。本组病例中19例和12例分别合并有胆囊结石和慢性胆囊炎。研究认为胆囊结石直径大于2.0cm时，胆囊癌变的可能性明显增加，其中结石直径大约2.0cm者9例。由此，我们主张：对胆囊癌的癌前病变如慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉，胆囊腺瘤应行采取积极的手术治疗，以避免由此诱发胆囊癌变。
B超检查常作为首选的影像学检查方法。但由于受腹壁脂肪、肠管积气等影响，对胆囊癌的诊断及扩散情况了解情况受限。
CT及增强CT是胆囊癌影像学诊断的主要方法。早期多表现为胆囊壁的不规则增厚，晚期可使胆囊完全闭塞。增强后呈肿物呈持续性强化。本组病例中CT检查的31例均符合这些特点。对于胆囊癌侵及肝脏时，肿瘤的持续性强化是其与肝癌侵及胆囊的重要鉴别点[2]。本组资料中即有1例胆囊癌侵及肝脏的病例，CT平扫表现为肝左内叶及右前叶肿物，向下突出肝轮廓，内部呈液性低密度影。CT增强后表现为动脉期及门脉期持续强化。可以与原发性肝癌快进快出的强化特点相鉴别。其他可以与肝癌侵及胆囊相区别的鉴别点[2]还有：①胆囊癌伴胆管扩张的几率高于肝癌，②肿物内见结石影支胆囊癌诊断。③门静脉形成癌栓多支持肝癌。
近年来MRI也逐渐应用于胆囊癌的诊断。胆囊癌在T1WI呈稍低/低信号，在T2WI呈稍高/高信号。本组资料中行MRI检查的11例病例中即有9例符合胆囊癌的MRI表现。Kim[3]认为MRI联合MRCP能敏感地显示胆囊癌原发灶，且MRCP能清晰显示肝内外胆管受累所致胆道梗阻征象。在本组3例合并黄疸的病例通过MRCP检查明确肝内外胆管情况。另外MRI在胆囊结石、肝内胆管扩张形态及区域淋巴结转移的方面优于CT[4～5]。
肿瘤免疫学检查CA-199、CA-125、CEA等对胆囊癌诊断一定价值，但其特异性差，限制了其临床应用。
手术是胆囊癌治疗的有效方法，胆囊癌的愈后和其分期有密切关系。对于Tis、T1单纯胆囊切除可达到治愈目的。对于此类病例，文献报道其5年生存率可达95%以上。本组资料中生存期超过5年的病例均为肿瘤局限于黏膜下层以内（Tis、T1a）者。对于Ⅱ期、Ⅲ期的病例应行根治性胆囊切除术。大量文献报道[ ～1]显示，对于进展期胆囊癌，根治性胆囊切除术能明显改善病人的预后。对于晚期胆囊癌部分Ⅲ期和Ⅳ期患者是否扩大切除范围目前存在争论[8～11]。扩大的胆囊癌切除包括肝中叶、右半肝、右三叶甚至胰十二指肠切除等，主张者认为扩大切除范围可以提高术后生存率，反对者认为胆囊癌高度恶性的生物学特性决定其预后。扩大手术切除范围并不能改善其预后，并且手术创伤大、并发症多，病死率高。能真正从中受益的病例较少。我们认为对于全身情况较好的晚期胆囊癌患者，雅明显手术禁忌症者，应积极探查，根据探查情况选择合适手术方式。有根治希望的，积极采用胆囊癌根治术或扩大根治术，雅根治希望的采用相应的姑息性治疗措施，力争提高病人生活质量，延长生存时间。
通常将因胆囊良性疾病行胆囊切除术中或术后病理检查发现的胆囊癌称为意外胆囊癌。随着腔镜技术的广泛开展，LC术后意外胆囊癌屡有报道。本组病例意外胆囊癌2例，均为LC术后病理检查发现。均因病灶范围小，术中未作剖检以致漏诊。术后病理检查见肿瘤分别侵犯至黏膜层及黏膜下层，未加行根治性手术。意外胆囊癌LC术后引起戳孔肿瘤种植的事实已被证实[12]，因此对意外胆囊癌的诊治，笔者主张：①术前怀疑胆囊癌者不要行LC。②术中腹腔镜检查怀疑为癌时，立即中转开腹手术。③术后必须仔细剖检胆囊，发现可疑癌时立即送术中病理检查。④胆囊切除术中要尽量避免分破胆囊。
总之，胆囊癌恶性程度高，进展快，预后差，早期诊断，早期手术是提高胆囊癌生存期的关键。B超、CT等影像学检查是术前诊断胆囊癌的主要方法。手术切除是目前治疗胆囊癌的最主要方法。根据肿瘤的分期选择适当的手术方式，以延长生存期，改善预后。
参考文献
[1] Kiran.RP, Pokala.N, Dudrick.SJ. Incidence pattern and surivival for gallbladder cancer over three decades-an analysis of 10301 patient. Annals of surgical oncology.200 ,14(2):821～832.
[2] 周康荣.中华影像医学肝胆胰脾卷[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2002,112～113.
[3] Kim JH, Kim TK, Kim BS, et al. Preoperative evaluation of gallbladder carcinoma: efficacy of combined use of MR imaging,MR cholangiography, and contrast-enhanced dual-phase three-dimensional MR angiography.J Magn Reson Imaging,2002,1 ( ): 1 ～ 84.
[4] 廖茜,白人驹,孙浩然.等.原发性胆囊癌的CT及MRI诊断价值[J].天津医药,2011,39(5):42 -429.
[5] 张海平,郑屹峰.原发性胆囊癌CT、MRI诊断[J].浙江实用医学,2001,12(2):138～151.
[ ] Puhalla H, Wild T, Bareck E, et al. Longterm follow-up of surgically treated gallbladder cancer patients.Eur J Surg Oncol. 2002,28(8):851～8 3.
[1] Shirai Y,Yoshida K, Tsukada K, et al. Radical surgery for gallbladder carcinoma: long-term results. Ann Surg 1992,21 (5):5 5～5 8.
[8] Ryoko S, Hidenori I, Tomohiro F, et al. Significance of extensive surgery including resection of the pancreas head for the treatment of gallbladder cancer―from the perspective of mode of lymph node involvement and surgical outcome. World J Surg ,200 ,30:3 ～42.
[9] Doty JR, Cameron JL, Yeo CJ, et al. Cholecystectomy, liver resection, and pylorus-preserving pancreatoduodenectomy for gallbladder cancer: report of five cases. J Gastrointest Surg,2002, :11 ～180.
[10] Taner CB, Nagorney DM, Donohue JH. Surgical treatment of gallbladder cancer. J Gastrointest Surg,2004,8:83～89.
[11] Nakamura S, Nishiyama R, Yokoi Y, et al. epatopancreatoduodenectomy for advanced gallbladder carcinoma. Arch Surg 1994,129: 25～ 29.
[12] 王炳德主译.克氏外科学[M].第15版.北京:人民卫生出版社,2000,98 .
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发表于 2020-7-6 02:47:03
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