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摘要：近年来的研究表明，工作中社会-心理因素与心血管疾病的发生有关。工作中的社会-心理因素如轮班作业、高工作需求、低工作控制等是影响心血管疾病发生的主要危险因素，机体在这些危险因素的急性或长期慢性刺激下可引起心血管反应性的变化，从而导致各种心血管疾病的发生。此文综合阐述了这些研究结果，并着重分析了工作中社会-心理因素与心血管反应性的相互联系及其机制
【关键词】：社会-心理因素；心血管疾病；心血管反应性
Psychosocial Factors at Work and Cardiovascular Reactivity YU Shan-fa1，WANG Sheng2（1.Henan Institute of Occupational Medicine，Zhengzhou 450052，China；2.Beijing University Health Center，Beijing 100083，China）
Abstract：Many researches have indicated recently that certain relationship exists between psychosocial factors at work and the prevalence of cardiovascular disease. Psychosocial factors at work （such as multi-shift in work，higher work-demand，lower work-control，etc）are risk factors affecting cardiovascular disease. When these risk factors stimulate the body in acute or long-term chronic process，the cardiovascular reactivity will be changed，resulting in cardiovascular disease. This article summarizes elaborately these research findings，and focuses on analysis of the relationship between psychosocial factors and cardiovascular reactivity at work and their physiological mechanism.
Key Words：psychosocial factors；work stress；cardiovascular disease；cardiovascular reactivity
近年来，工作中的社会-心理因素与心血管疾病关系的研究已越来越受到国内外学者的重视，研究重点也逐渐从人群流行病学转移到对这种联系的病理-生理机制探讨［1］。研究发现心血管反应性与心血管疾病的亚临床结局（左心室指数增加和颈动脉粥样硬化）之间存在正性联系，心血管反应性能够预测原发性高血压和冠心病病人某些亚临床状态（左心室指数和血压的增高）和新的临床事件［2-1］。心血管反应性主要包括动态血压的变化和心率变异性。迄今，国内有关工作中社会-心理因素与心血管反应性的关系尚缺乏研究。本文将从现场人群研究和实验室机制研究两方面对工作中社会-心理因素与心血管反应性关系进行阐述。
1 现场人群研究
1.1 工作中社会-心理因素与动态血压的关系
SCHNALL等［8］发现工作紧张对动态血压有显著性影响，从事高紧张工作的人与没有工作紧张的人比，在工作中或在家中其收缩压/舒张压均升高约11/1 mmHg，重复暴露于工作紧张者动态血压水平更高。TSUTSUMI等［9］对日本多种行业职员的断面调查中，排除了年龄、吸烟、饮酒、体重指数等因素的影响后，男性的动态血压与高紧张有关（OR=1.18）。PICKEERING等［10］研究发现，将高血压病人从紧张程度高的职业转到紧张程度低的职业时，动态血压会明显下降。CONNOR等［11］探讨了自述式的职业紧张是否为动态血压的预测因子。研究选择了21名英国全科医师（男11，女10），对每人进行一个正常工作日和一个非工作日的24 h动态血压监测，并在测定血压的同时进行工作紧张水平测评，逐步回归分析结果显示，“人际关系和组织改变”是动态血压的唯一预测因子，其可解释21%工作日收缩压的变化、2 %工作日夜晚收缩压的变化、19%非工作日收缩压的变化，和29%工作日舒张压的变化、11%非工作日舒张压的变异。研究还发现，24 h动态血压没有显著的性别差异。KAMARCK等［12］探讨了社会-心理需求对动态血压的影响，结果显示5项社会-心理需求（负性情感、唤醒、任务需求、决定控制和社会冲突）水平与日常生活期间动态血压的波动有关，而且效应是独立的，不受姿势、活动和成瘾性物质的影响。BROWN等［13］对女性护士或助理护士进行了工作紧张与工作期间去甲肾上腺素和肾上腺素分泌以及动态血压变化之间关系研究。结果显示，工作内容问卷评分与肾上腺素及去甲肾上腺素水平等雅显著性关联，但是，在工作期间儿茶酚胺分泌率与血压变化及收缩压的平均值有关，其他时间雅显著性关联，表明女性护士或助理护士工作中的心理应激对心血管健康危险的预测有特殊意义。这些研究结果提示，工作中的社会-心理因素（工作需求高、工作控制水平低、付出和回报不平衡等）可导致动态血压的升高，可用社会-心理因素预测动态血压，同时也肯定了动态血压应用于人群流行病学研究的价值。
1.2 工作中社会-心理因素与心率变异性的关系
心率变异性（heart rate variability，HRV）分析是分析心率差异性的大小及变化规律，它是判断自主神经活动的雅创性定量指标，它为工作中社会-心理因素生理效应的研究提供了一个有用的工具。心率变异性分析包括时域分析和频域分析，时域分析是将一系列R-R间期进行统计分析，频域分析是将心搏间期的变化转变为频谱，然后计算功率谱密度，总功率谱反映总的自主神经张力;低频段反映交感与副交感神经的共同作用，其中交感神经占优，高频段主要反映副交感神经张力。VANAMELSVOORTLG等［14］发现轮班工人心电图R-R间期差值的均数显著低于白班工人，而自述高工作需求（工作要求高）和低工作控制（对工作的控制力差）工人与低工作需求和高工作控制的对照比较，心率变异性频域分析的低频均值显著性升高。而低频值的升高可提示心血管副交感自主调节功能的降低，心脏自主平衡向交感调节优势转移。这可能是轮班工人发生心血管疾病危险性较大的原因。DISHMAN等［15］报道，排除了年龄、性别、心律、血压以及呼吸频率等因素的影响后，高度心理紧张的人群HRV参数显著降低，且怀有抱怨情绪和感到疲劳的工人心搏间期的变化频谱中的低频和高频值均有所降低。
2 实验室机制研究
KAMARCK等［1 ］在实验室内对335名健康成年人进行心血管反应性测量（ d的动态血压监测以及电子日记报告记录），以探讨心血管反应性和日常生活中应激反应的关系。结果显示，与低反应者相比，收缩压（舒张压）反应敏感者在高（低）任务需求或低（高）控制决定期间其收缩压（舒张压）升高较大。这种多维模式的研究方法有助于揭示实验室心血管反应性与动态血压测量结果的关系。KELSEY等［11，18］探讨了心算对心血管应激反应的效应，结果显示，重复试验减弱了心血管反应性，并改善了重复试验组的任务绩效。在心算试验期间，间隔延迟试验组同短时重复试验组相比心脏反应性变化更明显，但是心血管反应性未增强。STEPTOE等［19］进行了3年的纵向研究来评价暴露于急性心理应激后的心血管反应恢复情况，试图了解心血管反应的恢复状况是否能不受基础血压和其他协变量的影响而预测血压的长期变化。结果显示，排除基础血压、年龄、性别、社会经济状态、高血压药物、体重指数和吸烟的影响后，应激后收缩压恢复不良者，收缩压会增加≥5 mmHg，调整比值比是3.50（95%CI：1.19～10.8）。在不受其他协变量的影响下，收缩压和舒张压的恢复延迟和试验期间心率变异性可预测追踪期间舒张压的增高。提示应激后恢复延迟和急性应激反应性提高，可以部分解释心血管应激反应调节的紊乱，引起血压的变化。RUTLEDGE等［20］依据多项任务测量的信度、3年间隔测量的信度、预测每日动态血压的能力，以及与冠状动脉危险因素和社会-心理变量相互关系等四项指标，评价了实验室测量心血管反应性恢复时间的价值。实验要求329名健康成年人完成一天的实验室试验和一天的动态血压测量。实验室试验程序包括开始 15 min 的基础评价，5 min 的试验任务（心算、讲话和握力）及每次任务后5 min的恢复期。3年后，其中125名对象回来进行重复测量。结果显示，心血管恢复测量有可靠的内部一致性，且在事件变化后仍能保持稳定；心血管反应性的恢复显著地改善了每日动态血压测量值，也改善了应激反应测量值对心血管事件的预测能力，但是与冠状动脉危险因素或社会-心理变量测量值雅关。这些结果提示实验室急性应激后的心血管恢复能力可以视为稳定的个体差异指标。近年来，人们还对情绪障碍和焦虑、自然杀伤细胞、炎性细胞因子、血浆IL- 和肿瘤坏死因子α等因素是否参与心理应激导致心血管反应性改变进行了初步研究［21，22］。总之，大量实验室研究证明，急性心理应激因素可导致血压，尤其是动态血压的升高。而且，这种动态血压升高反应还可预测以后的心血管事件。此外，心血管系统对重复性心理应激的反应和适应，以及对心理应激反应的恢复能力也对心血管疾病的发生存在一定的影响。
目前，尽管工作中社会-心理因素、心血管反应性以及与将来疾病结局的关系研究已积累了大量的文献资料，但尚不够全面，心血管反应性的测量以及在实际工作中的应用尚有待进一步研究。尤在心血管对急性应激反应性的识别方面，即促使交感神经系统对心血管调节作用增加的因素和条件更待集中研究。在实践过程中对工作中社会-心理因素与心血管反应性的研究多在时间、试验或任务顺序等因素间进行均衡，这可能会掩盖或模糊整个心理-生理反应过程的重要信息以及心血管反应性与疾病之间的潜在联系。此外，应激初期的短暂反应和应激继发期稳定的适应，哪个对心血管疾病的预测力大，目前尚不清楚。所以，工作中社会-心理因素与心血管反应性的研究尚处于初级阶段。发展标准化的心血管反应测量指标和程序，提高统计效能，选择最适宜的研究方法，评价程序，及评价心血管反应性个体差异的心理应激刺激因素是非常必要和重要的。此外，LIGHT［23］最近建议需要对“反应性”假设进行换代式的全新思考，她提出了“基因和环境调节的反应性”假设。即表现出高反应性的个体，如果他们也有高的遗传易感性（如原发性高血压家族史）和（或）暴露于慢性应激，则更有可能发生原发性高血压和（或）冠心病。对这种假设的验证研究将有助于了解心血管反应性和心血管疾病发生之间的联系。因此，在遗传学上进行相关的研究将是该领域的一大飞跃。相信，随着人们对工作紧张研究的逐渐重视及人类基因组计划的进一步深入研究，工作中社会-心理因素与心血管反应性的研究将会取得突破性进展。
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（收稿日期：200 -03-09）
（英文编辑：黄建权；校对：刘卓宝）
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发表于 2020-7-9 00:12:07
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发表于 2020-7-9 00:13:00
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