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鼻出血是耳鼻咽喉科常见的急诊之一。传统的止血方法是鼻腔填塞，对反复发作的顽固性鼻出血行后鼻孔填塞。但老年人顽固性鼻出血往往需多次填塞止血。鼻腔黏膜已广泛檫伤、糜烂。给患者带来极大的痛苦，尤其是顽固性鼻出血患者出血点多位于鼻腔后端，以致填塞不到位，常不能彻底止血。反复填塞后易导致鼻腔感染等并发症的出现。我科于2001年11月至2011年8月采用双极电凝治疗顽固性鼻出血患者94例，疗效满意，现报导如下：
1.资料与方法
1.1一般资料：94例患者中，男性58例，女性3 例，年龄58-81岁，平均年龄 5.1岁。94例患者均因反复出血，经前鼻孔填塞或同时行后鼻孔填塞2次以上及药物治疗雅效后收治入院。出血为单侧者94例，双侧者1例。
1.294例患者均于术前行血液学检查，排除血液系统疾病，均于术前或术后行副鼻窦CT检查，术中行视屏鼻内镜检查排除肿瘤可能。其中合并高血压 5例，合并糖尿病9例。
1.3治疗方法：患者均取仰卧位，全麻插管成功后，常规消毒铺巾，心电监护，控制血压，逐步抽出鼻腔填塞物，采用丁卡因肾上腺素（1%丁卡因10ml+0.1%肾上腺素1ml）棉片表面麻醉鼻腔黏膜3次，调整好双极电凝功率（25-35W），在鼻内镜及吸引器指引下仔细寻找出血部位，发现鼻中隔后端出血19例，鼻中隔中上部出血8例，鼻中隔偏曲部位出血14例，嗅裂部出血8例，后鼻孔穹窿部出血25例，中鼻甲外侧面出血10例，中鼻道出血10例。明确出血点后，一边应用吸引器保持出血部位术野清晰，一边应用双极电凝局部烧灼止血，对出血凶猛者可予棉片压迫，用吸引器吸除积血同时撤除棉片时进行烧灼。一般电凝时间不超过3s，对于起初出血部位不明确者，可对可疑出血点进行烧灼，再予高膨胀海绵（艾氟隆医用止血海绵）对出血区域进行区域性填塞。术后予止血、抗感染、补液等对症治疗。
2.结果
94例老年顽固性鼻出血均在鼻内镜下找到出血部位。其中89例一次性止血成功，成功率高达94.1%。5例由于是动脉出血，经电凝治疗2-3d后再次出血，鼻内镜检查出血部位仍是原出血部位，呈波动性，局部再次鼻内镜下电凝止血治疗后，用膨胀海绵填塞后未再次出血，所有患者住院5-1d后出院。随访3月，未见再次出血。
3.讨论
顽固性鼻出血病史复杂，大多数学者认为顽固性鼻出血多为动脉性出血[1]。动脉性鼻出血应用规范的鼻腔填塞甚至后鼻孔填塞，出血往往不易控制，尤其是老年性顽固性鼻出血，常常合并高血压、糖尿病、冠心病等疾病，由于动脉硬化，血管弹性及对收缩血管药物的反应差，或伴有鼻腔狭窄、鼻中隔偏曲等结构异常，因而更易反复发生鼻出血[2]。填塞后患者不但有头痛，头晕，溢泪等不适，妨碍正常呼吸和睡眠，而且易引起鼻中隔穿孔，鼻窦炎甚至中耳炎等并发症。顽固性鼻出血的出血部位寻找较为困难，多发生在鼻腔后部的鼻-鼻咽静脉丛及鼻中隔后部的动脉[3]，位置隐蔽，检查不易窥及，传统填塞方法有一定盲目性，往往填塞不到位致反复鼻出血，易引起出血性休克，甚至需行颈外动脉结扎[4]。顽固性鼻出血治疗的关键是：明确病因，寻找出血点。鼻内镜下双极电凝止血具有视野清晰，多角度直视的优点[5]，可以检查整个鼻腔和鼻咽部的各个角落，配合吸引器，操作安全、精确、简单易行[ ]。双极电凝在寻找出血点同时进行止血治疗，止血精确、迅速、安全，创伤小，患者痛苦少，并发症发生率低。
4.通过对94例老年顽固性鼻出血的视屏鼻内镜下双极电凝止血治疗的体会如下：
4.1明确出血点是关键，根据血流方向判断出血来源，鼻内镜检查应着重以下几个部位：①后鼻孔的穹窿部[1]；②中鼻道后上端；③鼻咽静脉丛。
4.2手术中应注意的问题：①充分收缩鼻腔以暴露鼻出血位置；②操作时需动作轻柔，避免损伤周围粘膜造成出血，影响术野；③对于出血点不明确的患者，需耐心仔细寻找出血点，对可疑出血点可进行局部烧灼；④对高血压患者，术中应严密监测及控制患者血压情况，注意患者生命体征。
4.3本组5例患者手术后再次出血，均合并高血压病，提示我们合并高血压的患者容易导致血压不稳，血压控制不佳是手术后再出血的主要原因；应积极控制血压，避免打喷嚏、屏气等诱发出血的因素，还应注意护理，适当饮食，防止鼻腔干燥，软膏涂鼻，避免剧烈运动等。
参考文献：
[1]杨大章，程靖宁，韩军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗.中华耳鼻喉头颈外科杂志，2005，40：3 0-3 2.
[2]李红权，李培华，许学谷，等.鼻内镜下治疗顽固性鼻出血23例临床分析.徐州医学院学报，2005，25：10-11.
[3]邢丽君，张中花，丁吉江.应用Forley导尿管治疗后鼻孔出血12例.山东大学耳鼻喉眼学报，200 ，20：381.
[4]丁海峰，张孝文，刘维荣，等.鼻窦内窥镜下探明鼻出血位置及其临床应用价值（附22 例报告）.临床耳鼻咽喉杂志，2001，15：409-410.
[5]钟庭彬，黄明燕，徐浩文.鼻内镜下电凝止血结合填塞数字纱布治疗难治性鼻出血疗效
观察.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22：91-92.
[ ]邬晓帆.鼻内镜下双极电凝治疗鼻出血155例疗效观察.苏州大学学报（医学版），2001，21：325-32 .
[1]后农生. 9例鼻出血鼻内镜下查找出血部位临床分析.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，15：51 -511.
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发表于 2020-7-12 23:35:38
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