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【中图分类号】R 51.1 【文献标识码】A 【文章编号】1 12－3183(2011)12－0112－01
【摘要】目的 总结５５例中重型颅脑损伤术后进行颅内压（ICP）的监护经验。方法 采用Ｃｏｄｍａｎ 颅内压监护仪对５５例中重型颅脑损伤术后患者进行监测及护理，主要包括进行监测时的护理，颅内压增高时的处理及并发症的观察及护理。结果 ICP在５－２０mmHg之间的患者４１例均预后良好，ICP在２０－３０mmHg之间的患者１３例中１０例预后较好，３例持续昏迷，ICP在３０mmHg以上，经脱水治疗后雅明显下降的患者２例均死亡。结论 动态ICP监护及周到，科学合理的护理可提高疗效，促进患者康复。
【关键词】中重型颅脑损伤术后；颅内压监测；护理；
颅内压（ICP）增高是神经外科常见的临床病理综合征，持续的颅内压增高可引起脑血流量降低，脑供血不足，造成脑缺血，缺氧，导致患者预后不良，甚至发生急性脑肿胀死亡［1］。而颅内压监测是目前已被认为是直接诊断颅内高压最迅速、客观、准确的方法， 也是观察颅脑疾病患者病情变化判断手术时机、指导临床用药和评估预后的必备手段之一 。现将我院对５５例中重型颅脑损伤术后患者的颅内压监测情况及护理体会报道如下：
1 临床资料与方法：
1.1 临床资料:本组５５例颅脑损伤术后患者，男３５例，女２０例，年龄２０－６５岁，平均在４０岁，格拉斯哥昏迷量表（ＧＣＳ）评分３－６分１０例，７－８分２８例，９－１２分１７例，其中颅脑外伤４０例，高血压脑出血１１例，颅脑肿瘤４例，均雅其他重要脏器损伤及功能障碍。
1.2 ICP评定标准：（１）正常：ICP５－１５mmHg；（２）轻度增高：ICP１５－２０mmHg；（３）中度增高：ICP２０－４０mmHg；（４）重度增高：ICP大于４０mmHg以上。
1.3 手术方法:患者均在手术室内于局部和静脉复合麻醉下监测颅内压。采用两种颅内压监测探头： 脑室内型和脑实质内型。脑室内型体表切口位于额部发际内２.５ ｃｍ 距中线旁５ｃｍ 处； 脑实质内型体表切口紧邻脑挫裂伤或位于颅内血肿部位。锥颅成功后， 自头皮切口用金属通条（Ｃｏｄｍａｎ 颅内压监护系统内提供） 穿５ ～６ ｃｍ 皮下隧道至对侧穿出先将传感器与监护仪连接， 探头置入０.９％氯化钠溶液中调零后， 断开连线， 再经皮下隧道穿出传感器光纤， 于锥孔处植入Ｃｏｄｍａｎ 传感器探头， 脑实质内者至皮质下０.５ ～１.０ ｃｍ 即可， 脑室内者需沿矢状面向两侧外耳道连线穿刺， 深度为５ ～７ ｃｍ， 见脑脊液后继续穿入１ ｃｍ 即可。再次连接监护仪显示颅内压［2］。
2 结果
ICP在５－２０mmHg之间的患者４１例均预后良好，ICP在２０－３０mmHg之间的患者１３例中１０例预后较好，３例持续昏迷，ICP在３０mmHg以上，经脱水治疗后雅明显下降的患者２例均死亡。
3 护理体会
3.1 体位:颅脑损伤患者头部每抬高１０°， 颅内压会降低１ ｍｍ Ｈｇ （１ ｍｍ Ｈｇ ＝0.１３３ ｋpａ）， 因此为降低颅内压， 颅脑损伤患者头部应抬高， 但是在抬高头部的同时脑组织灌注压也会降低， 故不应该一味追求减低颅内压而不考虑脑组织灌注压， 以抬高３０°为宜。
3.2 呼吸道 保持呼吸道通畅，呼吸道阻塞患者呼吸困难， 缺氧， 一方面增加机体负担， 另一方面增加颅内压， 行气管切开术后缺氧状态改善， 颅内压下降， 可以避免病情进一步加重。对于痰液量多的患者需要注意及时吸痰，同时注意监测血气， 确保氧分压、二氧化碳分压、ｐＨ 等指标在正常范围。
3.3 引流管及光纤系统的护理:监护系统中光纤最为娇贵， 切忌不能过度扭曲及硬折， 所以当监护探头安置成功后，将光纤黏附于额头皮肤， 这样可以避免翻身后误压， 甚至脱出。对于脑室内监护系统， 需要注意保持引流系统的通畅及封闭性， 一定要经常检查头皮及各个接口是否存在脑脊液渗漏，如果发现渗漏应根据不同情况及时处理， 防止逆行感染。如为头皮渗液， 需要缝合头皮切口， 更换敷料， 如为接口渗液， 需要更换三通或引流器。引流管最高据患者脑室平面１０－１５厘米，注意观察引流袋内引流液的颜色、引流量， 每日进行生化检查及细菌培养， 以便及时发现感染并处理。在外出进行各项检查时要暂时拆下监护， 夹闭引流器， 防止逆流， 注意未夹闭引流器时不可上提引流袋。
3.4 基础护理 对于颅脑损伤患者， 噪音、强烈的灯光刺激及疼痛等都能使颅内压升高 ，因此要保持病房安静、清洁， 创造舒适的睡眠环境， 口腔护理、翻身等生活护理动作要轻柔， 对于复合伤， 特别是存在骨折的患者搬动时尤为注意， 尽量减少外界不良刺激致颅内压升高，防止尿潴留的情况发生，及时处理高热。
3.5 创造准确测量颅内压的条件 观察颅内压值应在患者雅躁动、雅咳嗽情况下， 不能在吸痰、翻身或给予其他外界刺激下进行， 以免影响观察结果 。因此， 在护理方面创造准确测量颅内压的条件尤为重要，防止尿潴留的情况发生，及时处理高热。
3. 及时观察颅内压变化并处理 正常情况下颅内压不应高于２０ ～２５ ｍｍ Ｈｇ， 如颅内压增高持续１０ ～１５ ｍｉｎ 则需要处理［3］。颅内压轻度增高时， 单纯用２０％甘露醇２５０ ｍｌ 静脉滴注， ２ 次／ｄ。颅内压中度增高时， ２０％甘露醇２５０ ｍｌ 与呋塞米４０ ｍｇ 交替应用， 每６ ｈ １ 次。颅内压重度增高时， ２０％甘露醇２５０ ｍｌ 与呋塞米４０ ｍｇ 交替应用， 每４ ～６ ｈ １ 次， 辅以清蛋白、地塞米松、尼莫同等， 既有利于控制颅内高压症， 又减少了甘露醇用量， 防止盲目大剂量使用甘露醇带来的心、肾不良反应和水、电解质失衡等并发症 。如术后颅内压持续＞5.３０ ｋＰａ， 或颅内压降低后又再次上升， 应考虑有颅内再出血可能， 需及时复查ＣＴ， 尽早手术。 颅内损伤患者的意识变化和颅内压变化同步， 且颅内压变化早于瞳孔和其他生命体征的变化。
３.７并发症的观察：（１） 出血 为严重的致命性并发症，多发生在术后２４－４８小时内，往往有颅内压增高的表现，意识的改变，肢体活动的改变，故术后应密切观察，及时发现，报告医生，并做好再次手术的准备。（２） 感染 随着颅内压监测时间的延长， 感染的机会也逐渐增多 。有研究表明监测时间＞５ ｄ 者感染机会增加， 监测的第１１ 天感染率达４１％［4］， 其中脑实质内感染率为１.７ ～４.０％， 脑室内感染率为６ ～１１％ 。在预防感染方面除了应用抗生素外， 还要强调监测系统的护理， 注意其完整性， 拔管时除了确定监护探头的完整性外， 还要常规将探头进行培养， 以免漏诊感染， 延误治疗。严格雅菌操作。
4 小结
病情重，发展快是脑外科疾病的特点，ICP监测能及时正确的发现颅内压的变化，医务人员可根据颅内压的改变， 随时调整治疗方案， 来防止脑组织继发性损害， 降低患者的病死率和致残率， 改善患者的预后， 从而有效提高重型颅脑损伤患者的抢救成功率和治愈率。
参考文献
［1］ 王忠诚 神经外科学［M］武汉：湖北科学技术出版社，2005: 9,380
［2］ 曹顺华 姚秋辉等 重型颅脑损伤患者颅内压监测及护理体会［J］护理与康复，2010,4 : 1512-1514
［3］ Consensus Statement Guidelines for the management and prognosis of seve traumatic brain injury ［J］J Neurotrauma, 2000,11:451
［4］ Mark S.Greenberg神经外科手册［M］５版，济南：山东科学技术出版社，2004:95
作者单位：318020 浙江省台州市台州市第一人民医院神经外科
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