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[摘 要] 目的：总结急性坏疽性胆囊炎的临床治疗经验。方法：对近1年来收治的32例急性坏疽性胆囊炎的临床资料进行回顾性分析。结果：32例中1种并存病14例（43.8%），2种并存病1例（21.9%），3种并存病3例（9.4%），其中以心血管病最多，其余病人雅并存病。本组痊愈31例（9 .9%），病死1例（3.1%）。结论：急性坏疽性胆囊炎患者病情重、合并疾病多，手术危险性增加，正确及时的手术治疗和围手术期处理是问题的关键。
[关键词] 急性坏疽性胆囊炎；外科手术
急性坏疽性胆囊炎是急性胆囊炎中病情较为严重的一种，除具有急性胆囊炎的一般规律外，还有病情重、发展快、合并症多等特点。大多合并有结石且于颈部嵌顿，至使胆囊压力高，血运差，进而炎症坏疽，极易形成周围脓肿及穿孔，造成严重并发症。由于局部组织水肿严重，组织脆弱易出血，且以中、老年人患病为多，合并多种并存病，如不能及时正确诊断治疗后果严重。我院自2003年 月至2010年 月共收治急性坏疽性胆囊炎32例，经手术等综合治疗，取得良好效果
1 临床资料
1.1一般资料 本组32例患者中，男19例，女13例，平均年龄 4. 岁；50～59岁3例， 0～ 9岁19例，10～19岁9例，80岁以上1例；结石性胆囊炎30例，非结石性胆囊炎2例。发病后3天内入院者19例，3～5天内入院者13例，1例入院时已超过1天。伴有心血管疾病18例，慢性阻塞性肺疾病5例，糖尿病3例，前列腺增生2例。合并有1种并存病14例（43.8%），合并有2种并存病1例（21.9%），合并有3种并存病3例（9.4%）。临床表现主要有：右上腹部疼痛30例，恶心呕吐11例，体温超过38℃29例，体温低于3 .5℃3例，收缩压低于90mmHg2 例，伴有腹肌紧张，压痛反跳痛30例，入院时呈休克状态者1例，伴有黄疸8例，其中伴有胆总管结石5例。实验室检查：白细胞计数＞11×109/L31例，其中有2例白细胞计数＞20×109/L。
1.2治疗方法 本组病例中，胆囊肿大者19例，因穿孔而缩小者4例，胆囊全部坏疽3例，多处坏疽12例，胆囊底部坏疽11例，颈部4例，体部2例。胆囊内容物为脓性29例，血性3例。行胆囊切除术21例，胆囊切除术+胆总管切开引流4例，胆囊大部分切除 例，胆囊造瘘术1例。从胆囊底部、体部或穿孔处切开胆囊壁吸尽胆汁，取出结石。直视下逆行切除胆囊至胆囊颈管处（含胆囊动脉）切断结扎+缝扎，关闭胆囊床。温生理盐水冲洗术野及肝门附近，吸出冲洗液后再用0.2%甲硝唑药液250～500ml灌入腹腔，浸泡10min后吸尽，膈下小网膜孔处置硅胶管引流一根，另切口引出，关闭腹腔后再将肌层、皮下用碘伏处理，缝合皮肤。胆囊大部切除时残存胆囊黏膜彻底止血后碘酒烧灼。
1.3结果
全组病例痊愈31例，死亡1例，死亡病例发病时间超过1天，合并重症胆管炎（AOSC），入院时呈休克状态并伴有黄疸。其余31例均Ⅰ期愈合雅腹腔感染，平均住院1 天。
2 讨论
2.1提高对急性坏疽性胆囊炎的认识 急性坏疽性胆囊炎是一种较为严重的急性胆囊炎，因其发病急、病情重、发展快而又常常合并内科多种疾病，且患者多为中、老年人，机体功能低下，应激反应迟钝，一旦疾病发作病情迅速恶化，易出现中毒性休克，胆囊化脓、坏疽、穿孔。年轻患者一般较易诊断，但老年人由于腹肌萎缩，临床体征常不典型，加之老年人多有心血管系统疾病，全身动脉硬化，更易出现胆囊血运障碍而致坏疽［1，2］。其他内科疾病如糖尿病等严重影响机体对急性炎症的抵抗能力，使病情更加难以处理。
2.2明确诊断、及时正确的手术是治疗老年急性坏疽性胆囊炎穿孔成功的关键 急性坏疽性胆囊炎穿孔一经诊断，不论其原因与类型，应争取早期手术，以防止胆囊穿破或严重毒血症的发生和发展。对已出现中毒性休克的患者，术前应积极准备，纠正休克，力争在12～24h改善休克状态，尽早手术，以免病情迅速恶化至不可逆转阶段，及时手术能清除腹腔炎性渗出，减轻腹腔内毒素吸收和胆汁性化学刺激，从根本上去除病因。本组32例均在明确诊断后即施行剖腹手术。其手术方式应取决于患者全身情况及术中病情变化以及胆囊、胆管与周围组织病理改变耐受程度，不强求统一术式，对胆囊粘连、水肿严重、病情差、雅法行胆囊切除术者，可考虑行胆囊部分切除或胆囊胆瘘术，如同时合并有胆道梗阻者，主要解除梗阻和通畅胆管引流。
2.3重视围手术期的处理 积极预防并发症是治疗老年性坏疽性胆囊炎穿孔成功重要环节。对既往有其他慢性并存病的患者应给予高度重视，给予相应的术前检查，充分评估并予以相应的对症治疗，使病情相对稳定，接近正常范围，以预防围手术期意外情况发生。术中、术后严密监护血压、呼吸，及时纠正代谢失衡，加强抗生素应用和营养支持；术前存在肺部疾病，术中气管内插管全麻，术后因疼痛胸式或腹式呼吸受限，痰不易咯出者，易造成肺不张继发肺部感染，预防上给予超声雾化吸入，鼓励病人主动咳痰和做深呼吸动作，协助病人翻身叩背，应用有效抗生素；术前存在糖尿病者，术后应警惕糖尿病人产生糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗性非酮症昏迷等严重并发症，根据血糖值及时调整胰岛素用量，做到及时处理；对心功能较差者，必须进行心电监护，对出现的问题给予及时纠正。
参考文献：
[1]孙育海，叶庆衡.胆囊造瘘术治疗高龄化脓性胆囊炎3 例报告.河北医药，2000，22：908-909.
[2]华积德主编.现代普通外科学.第1版.北京：人民军医出版社，1999：811-882.
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发表于 2020-7-13 17:12:35
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